1、第68章骨与关节(gunji)化脓性感染P758第一页，共六十六页。先天性疾病退变性(binxng)疾病创伤性疾病肿瘤性疾病炎症性疾病*免疫性*感染性-往往带来一系列处理难题第二页，共六十六页。急性(jxng)血源性骨髓炎第三页，共六十六页。第四页，共六十六页。第一节 化脓性骨髓炎suppurative osteomyelitis定义：是由化脓性细菌引起的骨组织的感染性定义：是由化脓性细菌引起的骨组织的感染性疾病。感染途径有：疾病。感染途径有：1.1.血源性骨髓炎：血源性骨髓炎：由身体其它部位的化脓性病由身体其它部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼。灶中的细菌经血液循环播散至骨骼。是本
2、章讲是本章讲述的重点述的重点2.2.创伤后骨髓炎：开放性骨折发生了感染，或创伤后骨髓炎：开放性骨折发生了感染，或骨折手术骨折手术(shush)(shush)后出现了感染后出现了感染3.3.外来性骨髓炎：临近软组织感染直接蔓延至骨外来性骨髓炎：临近软组织感染直接蔓延至骨骼。骼。*骨组织包括：骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓组织骨组织包括：骨膜、骨皮质、骨松质、骨髓组织第五页，共六十六页。一、急性(jxng)血源性骨髓炎第六页，共六十六页。定义(dngy)病因、病理临床表现诊断（物理、实验室、影像、操作、病理）治疗第七页，共六十六页。病因(bngyn)致病菌：致病菌：金黄色葡萄球菌（最常见）、乙型金黄色
3、葡萄球菌（最常见）、乙型溶血性链球菌、噬血属流感溶血性链球菌、噬血属流感(li n)(li n)杆菌、大肠杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌，等杆菌、肺炎球菌，等其它细菌。第八页，共六十六页。病理变化及扩散(kusn)途径过程身体其他部位形成感染性病灶身体其他部位形成感染性病灶处理不当或处理不当或身体抗力下降身体抗力下降细菌细菌入血入血菌血症或脓毒症菌血症或脓毒症在长骨干骺端毛细血管内在长骨干骺端毛细血管内由于血管弯曲由于血管弯曲形成血管襻形成血管襻细菌沉积细菌沉积阻塞小血管阻塞小血管发生发生骨坏死骨坏死白细胞浸润白细胞浸润释放蛋白释放蛋白(dnbi)(dnbi)溶解酶溶解酶破坏邻近的骨髓组织破坏邻近的
4、骨髓组织形成脓肿形成脓肿髓腔内髓腔内压力增高压力增高其他血管受累破坏其他血管受累破坏形成更多的形成更多的坏死组织（全骨干）坏死组织（全骨干）第九页，共六十六页。病理变化及扩散(kusn)途径过程脓腔内的高压使脓液沿哈佛氏管骨膜下骨膜下脓肿破坏骨皮质的血运(穿破干骺端皮质进入关节腔内形成化脓性关节炎)形成死骨周围形成炎性肉芽组织 死骨边缘被吸收 形成游离的死骨 在此过程(guchng)中骨膜因炎性刺激而形成新生骨 包围在死骨周围 形成“骨性包壳”与外界相通成为窦道或死腔 成为慢性骨髓炎的基础第十页，共六十六页。急性(jxng)血源性骨髓炎第十一页，共六十六页。临床表现：好发部位：儿童长骨（膝周）
5、干骺端常见诱因：发病(f bng)前外伤史，生活及卫生条件不佳。急性感染全身症状：起病急、寒战、高烧、体温达体温达3939以上、以上、激惹、重者昏迷、感染休克。局部症状：患部剧痛，半屈曲状，肌肉痉挛，压痛，拒动，当穿破皮质后可出现红肿热痛，但自觉疼痛反而不明显。可有病理骨折。有些毒性不强的致病菌所致的骨髓炎表现不典型第十二页，共六十六页。为什么好发于儿童(r tng)骨骼生长期由于骨骺的存在，滋养动脉于此处变为终末动脉，并与扩大的毛细血管形成血管瓣，使该处血流丰富而且流速缓慢，细菌易在此处沉积，导致感染。儿童在生长发育期，机体抵抗力低下，身体其他部位的感染灶，如疖、痈、扁桃体炎等，在患儿全身及
6、长骨干骺端局部抵抗力降低时易进入(jnr)血液并沉积，形成感染灶。儿童多动，容易跌伤，局部的软组织外伤后，很容易被细菌侵入。第十三页，共六十六页。第十四页，共六十六页。临床(ln chun)检查：1、白细胞计数增高；2、炎性指标：血沉ESR加快；3、炎性指标：C反应蛋白CRP 明显增高；4、血培养(piyng)可获致病菌（高热或初诊时每隔二小时抽血培养三次可提高阳性率），并做药敏；5、局部脓肿分层穿刺，涂片或细菌培养；6、X线检查：两周内往往无异常发现，干骺端骨质稀疏，虫蛀样破坏，层状骨膜反应；7、CT检查；8、同位素99mTc骨扫描：48小时即有异常发现；9、MRI检查：可以早期发现病灶，观
7、察病灶的范围，有无脓肿形成，具有早期的诊断价值。第十五页，共六十六页。临床(ln chun)检查第十六页，共六十六页。临床(ln chun)检查第十七页，共六十六页。分层穿刺(chunc)第十八页，共六十六页。X线检查(jinch)第十九页，共六十六页。急性早期(zoq)发病后13天急性期 发病(f bng)后22天急性晚期(wnq)发病后40天慢性期 发病后80天慢性期 发病后120天第二十页，共六十六页。CT与核素检查(jinch)第二十一页，共六十六页。MRI第二十二页，共六十六页。诊断(zhndun)早诊断早治疗是关键1.疾病诊断疾病诊断:应该着眼于多方面的综合确应该着眼于多方面的综合
8、确定定2.病因诊断病因诊断(zhndun)(zhndun):找出感染的细菌。找出感染的细菌。第二十三页，共六十六页。诊诊 断断疾病诊断疾病诊断病因病因(bngyn)诊断诊断急性急性(jxng)(jxng)骨髓炎诊断骨髓炎诊断为综合诊断为综合诊断急骤的高热与毒血症急骤的高热与毒血症长骨干骺端疼痛剧烈长骨干骺端疼痛剧烈(jli)(jli)而不愿活动患肢而不愿活动患肢长骨干骺端明显压痛长骨干骺端明显压痛白细胞计数升高、中性粒细胞增多白细胞计数升高、中性粒细胞增多MRIMRI局部分层穿刺局部分层穿刺可能可能确诊确诊血培养血培养分层穿刺液培养分层穿刺液培养化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓
9、炎急性血源性骨髓炎确诊确诊第二十四页，共六十六页。鉴鉴 别别 诊诊 断断蜂窝蜂窝(fngw)织炎、深部脓肿织炎、深部脓肿风湿病、化脓性关节炎风湿病、化脓性关节炎骨肉瘤、尤文肉瘤骨肉瘤、尤文肉瘤全身全身(qun shn)(qun shn)症状症状不一样不一样部位不一样部位不一样体征不一样体征不一样关节关节(gunji)(gunji)疾病疾病,浅表关节可出现浅表关节可出现肿胀、积液肿胀、积液必要时活组必要时活组织检查织检查化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎第二十五页，共六十六页。鉴别(jinbi)诊断第二十六页，共六十六页。鉴别(jinbi)诊断第二十七页，共六十六
10、页。鉴别(jinbi)诊断第二十八页，共六十六页。治疗-早期(zoq)治疗非常关键1.1.抗生素治疗：抗生素治疗：早期早期应用应用足量足量抗生素，通抗生素，通常应用针对革兰氏阳性球菌，或使用广常应用针对革兰氏阳性球菌，或使用广谱抗菌素。谱抗菌素。*发病发病5 5天内使用往往可以控制炎症天内使用往往可以控制炎症(ynzhng)(ynzhng)，5 5天后使用或细菌对抗生天后使用或细菌对抗生素不敏感时，都会影响疗效素不敏感时，都会影响疗效抗菌素治疗后通常可以出现四种不同的结抗菌素治疗后通常可以出现四种不同的结果果第二十九页，共六十六页。治治 疗疗目的：中断急性目的：中断急性(jxng)到慢性过程到
11、慢性过程抗生素治疗抗生素治疗早期早期(zoq)(zoq)联合联合足量足量X X线改变前线改变前,全身全身(qun shn)(qun shn)症状、局部症状消失症状、局部症状消失X X线改变后线改变后,全身症状、局部症状消失全身症状、局部症状消失抗生素抗生素连用连用3周周全身症状消退，局部症状加剧全身症状消退，局部症状加剧全身症状，局部症状均不消退全身症状，局部症状均不消退手术治疗手术治疗脓肿形成前脓肿形成前炎症已控制炎症已控制脓肿被控制脓肿被控制脓肿不能控制脓肿不能控制耐药菌耐药菌脓肿不能控制脓肿不能控制迁移性脓肿形成迁移性脓肿形成化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性骨髓炎急性血源性骨
12、髓炎第三十页，共六十六页。目的目的引流引流(ynli)(ynli)脓液脓液,改善毒血症改善毒血症阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎时机时机宜早宜早抗生素治疗抗生素治疗(zhlio)(zhlio)后后36-4836-48小时小时手术方法手术方法钻孔钻孔(zun kn(zun kn)引流引流开窗引流开窗引流伤口处理伤口处理闭式灌洗引流闭式灌洗引流单纯灌洗引流单纯灌洗引流延迟缝合延迟缝合留置留置3 3周周引流液培养引流液培养3 3次阴性次阴性治治 疗疗目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗抗生素治疗手术治疗手术治疗化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性血源性
13、骨髓炎急性血源性骨髓炎第三十一页，共六十六页。手术(shush)治疗第三十二页，共六十六页。第三十三页，共六十六页。腔内闭合冲洗(chngx)吸引法塑料管的放置第三十四页，共六十六页。第三十五页，共六十六页。第三十六页，共六十六页。第三十七页，共六十六页。局部制动局部制动止痛止痛防止防止(fngzh)(fngzh)关节挛缩畸形关节挛缩畸形防止病理骨折防止病理骨折治治 疗疗目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗抗生素治疗手术治疗手术治疗全身辅助全身辅助(fzh)治疗治疗局部辅助治疗局部辅助治疗化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎急性急性(jxng)血源性骨髓炎血源性骨髓炎第三十
14、八页，共六十六页。辅助(fzh)治疗第三十九页，共六十六页。二、慢性(mn xng)血源性骨髓炎原因：原因：1、急性期未彻底控制，反复发作演变的结局 2、低毒性感染(gnrn)发病时即表现为慢性第四十页，共六十六页。慢性(mn xng)骨髓炎病理病理：病理：骨破坏和死骨形成，后期有新骨生成，形成骨包壳。死骨转归：小的死骨被呑噬C所清除或窦道排除。大的死骨无法吸收或排除与主骨分离留在体内(t ni)窦道不愈合第四十一页，共六十六页。病理(bngl)死骨可很大片，由于分离，密度反而高，硬化 外周骨膜形成新骨成为骨壳死骨排脓形成窦道，长期不愈，可癌变。死骨排除后形成的死腔会有致病菌残存(cncn)，
15、是复发的主要原因。第四十二页，共六十六页。临床表现及诊断(zhndun)静止期无感染性症状。如急性发作就会表现出急性感染症有窦道形成，排出(pi ch)脓和死骨片，长期不愈。第四十三页，共六十六页。临床表现及诊断(zhndun)肢体变形，皮肤疤痕，关节挛缩，病理骨折，儿童会影响肢体发育。X线变化根据(gnj)病史与临床表现易于诊断之第四十四页，共六十六页。第四十五页，共六十六页。治治 疗疗以手术以手术(shush)治疗为主治疗为主病灶清除术病灶清除术手术目的手术目的(md)(md)清除死骨、炎性肉芽肿、消灭死腔清除死骨、炎性肉芽肿、消灭死腔手术手术(shush)(shush)指征指征死骨形成，
16、有死腔及窦道流脓者死骨形成，有死腔及窦道流脓者包壳形成包壳形成手术反指征手术反指征急性发作时，宜切开引流急性发作时，宜切开引流大块死骨形成，而包壳未充分形成大块死骨形成，而包壳未充分形成化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎第四十六页，共六十六页。手手 术术 方方 法法清除清除(qngch)病灶病灶消灭死腔消灭死腔伤口的闭合伤口的闭合尽量清除病灶尽量清除病灶避免病理避免病理(bngl)骨折骨折碟形手术碟形手术肌瓣填塞肌瓣填塞(tin si)(tin si)闭式灌洗闭式灌洗庆大霉素骨水泥珠链填塞、二期植骨庆大霉素骨水泥珠链填塞、二期植骨一期关闭一期关闭两期关闭两期关闭化化 脓脓 性性 骨骨 髓髓 炎炎慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎第四十七页，共六十六页。三、局限性骨脓肿(nngzhng)-Brodie脓肿特点：特点：低毒细菌所致，位长骨干骺端，局部(jb)疼痛。X线：干骺端囊性病变，周围有硬化区。治疗：治疗：抗生素，手术，植骨第四十八页，共六十六页。四、硬化性骨髓炎定义定义(dngy)(dngy):以增生性弥漫性为特征的骨髓炎病因:不明，可能是低毒性感染所致
