1、内容提要内容提要(ni rn t yo)妊娠糖尿病妊娠糖尿病管理管理(gunl)糖尿病人围手术期管理糖尿病人围手术期管理儿童和青少年糖尿病管理儿童和青少年糖尿病管理老年糖尿病管理老年糖尿病管理第一页，共五十五页。妊娠妊娠(rnshn)(rnshn)糖尿病（糖尿病（GDMGDM）第二页，共五十五页。妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）发病）发病(f bng)(f bng)现状现状几个问题：几个问题：1 1、妊娠糖尿病的患病率正在迅速增加、妊娠糖尿病的患病率正在迅速增加2 2、孕妇和家属对孕期的保健需求、孕妇和家属对孕期的保健需求3 3、安全妊娠和健康、安全妊娠和健康(jinkng)(jinkn
2、g)后代后代4 4、临床医生对妊娠糖尿病的认识、临床医生对妊娠糖尿病的认识第三页，共五十五页。GDM 发病的相关(xinggun)因素1 1、遗传因素遗传因素2 2、年龄、年龄 ：高龄妊娠：高龄妊娠 岁以下：岁以下：3.7%;3.7%;-岁岁:7.5%:7.5%；超过岁；超过岁:13.8%:13.8%3 3、体重：超重与肥胖、体重：超重与肥胖4 4、种族：亚洲女性属高发病率种族、种族：亚洲女性属高发病率种族5 5、地区、地区(dq)(dq)：城市：城市 农村农村6 6、多胎、多胎 GDMGDM发病率发病率(0.1(0.1-.),),多数为多数为 -；第四页，共五十五页。GDMGDM的危险的危险
3、(wixin)(wixin)因素因素有有GDMGDM或或T2DMT2DM家族史家族史妊娠前肥胖（妊娠前肥胖（BIM27BIM27）出生时体重出生时体重4KG4KG巨大胎儿史巨大胎儿史年龄年龄3535岁岁先前妊娠发生糖耐量低减（先前妊娠发生糖耐量低减（IGTIGT）或史）或史 先前妊娠死产或流产、早产、死胎先前妊娠死产或流产、早产、死胎 、畸胎、畸胎 本次妊娠羊水过多和巨大胎儿本次妊娠羊水过多和巨大胎儿 ；反复发作念珠菌性阴道炎及皮肤疖肿、毛囊反复发作念珠菌性阴道炎及皮肤疖肿、毛囊 炎等感染炎等感染 连续连续(linx)(linx)两次空腹晨尿糖阳性两次空腹晨尿糖阳性 第五页，共五十五页。GDM
4、GDM并发症并发症第六页，共五十五页。巨大胎儿发生率高巨大胎儿发生率高-占占15%-45%-15%-45%-母体高血糖母体高血糖-胎儿高胰岛素胎儿高胰岛素血症血症胎儿生长迟缓胎儿生长迟缓-胎盘血管病变胎盘血管病变死产发生率高死产发生率高-占占5-15%-5-15%-微血管病变微血管病变-胎盘功能障碍胎盘功能障碍新生儿死亡率高新生儿死亡率高-4-10%-4-10%-死因死因(s yn)(s yn):新生儿呼吸君迫综合征新生儿呼吸君迫综合征 新生儿低血糖新生儿低血糖 高胆红素血症高胆红素血症 先天性心脏病和肥厚性心肌病先天性心脏病和肥厚性心肌病胎儿畸形发生率胎儿畸形发生率7.57.511.9%-1
5、1.9%-主要发生在前主要发生在前8 8周周儿童期肥胖、儿童期肥胖、2 2型糖尿病、智力、行为影响型糖尿病、智力、行为影响胎儿胎儿(ti r)(ti r)方面方面:第七页，共五十五页。GDMGDM和和DMDM母亲的新生儿应视为早产儿进入母亲的新生儿应视为早产儿进入(jnr)(jnr)NICUNICU至少监测至少监测2424小时小时!第八页，共五十五页。母体母体(mt)(mt)方面方面妊毒症患病率高妊毒症患病率高(2-3(2-3倍倍)-)-约约25%-25%-血管病变血管病变;洋水过多洋水过多-约约25%-25%-畸形畸形,尿量过多有关尿量过多有关;剖腹产剖腹产-巨大胎儿巨大胎儿;早产早产(zo
6、chn)(zochn):6%-25%;:6%-25%;酮症酸中毒酮症酸中毒:原因原因:血糖过高或过低血糖过高或过低,糖皮质激素糖皮质激素,感染感染,妊高征妊高征,精神心理因素精神心理因素.低血糖低血糖;脂代谢紊乱、高血压危险性增加脂代谢紊乱、高血压危险性增加;尿路感染尿路感染.第九页，共五十五页。定义、分类及诊断(zhndun)标准 1.妊娠糖尿病定义(dngy)：妊娠期出现的糖耐量异常和糖尿病 IGT 妊 娠 期 DM早 中 晚 正常？正常 IGT DM第十页，共五十五页。2.糖尿病合并(hbng)妊娠 糖尿病糖尿病(1(1型或型或2 2型型)妊娠+糖尿病糖尿病糖尿病(1(1型或型或2 2型
7、型)第十一页，共五十五页。血糖血糖(xutng)(xutng)筛查筛查血糖筛查血糖筛查 筛查时间：筛查时间：高危人群高危人群(rnqn)(rnqn)：妊娠早期（：妊娠早期（2424周）周）,第一次产前检查。第一次产前检查。所有妊娠妇女应在妊娠所有妊娠妇女应在妊娠24242828周采取以下两种方法之一测周采取以下两种方法之一测定血糖：定血糖：方法方法:1.50g1.50g葡萄糖葡萄糖1 1小时血糖测定小时血糖测定(GCT:(GCT:阳性阳性:7.2mmol/L),:7.2mmol/L),做做OGTTOGTT。此法敏感度。此法敏感度9090，漏诊率，漏诊率1010。2.2.直接直接75gOGTT7
8、5gOGTT第十二页，共五十五页。WHO血糖(xutng)指标图示糖尿病糖尿病IGRIGR空腹空腹(kngf)(kngf)血血糖糖 (mmol/dl)(mmol/dl)75g OGTT275g OGTT2小时小时(xiosh)(xiosh)血糖值血糖值(mmol/dl)(mmol/dl)7.07.0 6.1 6.17.87.811.111.1正常糖耐量正常糖耐量IFGIFGIGTIGTIGR=IFG+IGTIGR=IFG+IGT第十三页，共五十五页。ADA CHINA WHO 75g-G VPG(mmol/L)75g-G VPG(mmol/L)IGT DM IFG F 5.3 5.5 7.0
9、7.07.0 6.1 7.0 1h 10.0 10.2 2h 8.6 8.2 7.8 11.111.1 7.8 5.8mmol/LFPG5.8mmol/L或妊晚期监测应或妊晚期监测应 更频繁更频繁超声监测超声监测妊娠期治疗妊娠期治疗(zhlio)对策对策第十七页，共五十五页。2 2、饮食疗法、饮食疗法(ynsh liof)(ynsh liof)原则原则:提供提供(tgng)(tgng)足够热量与合理营养足够热量与合理营养,促使胎儿促使胎儿正常发育正常发育避免饥饿性酮体产生和餐后高血糖避免饥饿性酮体产生和餐后高血糖第十八页，共五十五页。第十九页，共五十五页。3.3.运动运动(yndng)(ynd
10、ng)疗法疗法原则原则:个体化个体化,因人而异因人而异;强调强调(qing dio)(qing dio)运动的安全性运动的安全性,站立工作较坐位工作发站立工作较坐位工作发生早产和宫内胎儿发育迟缓率明显增加生早产和宫内胎儿发育迟缓率明显增加,安全指标安全指标:不导不导致宫内君迫和发育迟缓致宫内君迫和发育迟缓,不引起宫缩出现不引起宫缩出现.母体心率母体心率=(220-=(220-年龄年龄)70%)70%血压血压140mmHg140mmHg方法方法:缓慢行走每周缓慢行走每周3 34 4次次,每次每次2020分钟分钟.第二十页，共五十五页。4.4.药物药物(yow)(yow)降糖疗法降糖疗法 1.1.
11、口服降糖药使用问题口服降糖药使用问题(wnt)(wnt).第一代磺脲类降糖药可通过胎盘第一代磺脲类降糖药可通过胎盘,禁用禁用.第二代磺脲类降糖药第二代磺脲类降糖药(优降糖和美比达优降糖和美比达)和和二甲双胍不通过胎盘二甲双胍不通过胎盘,孕孕3 3个月后使用未引个月后使用未引起胎儿明显不良结局，但使用仍有争论，起胎儿明显不良结局，但使用仍有争论，未获未获FDAFDA批准批准.第二十一页，共五十五页。2.2.胰岛素治疗胰岛素治疗(zhlio)(zhlio)原则原则:1.1.优先考虑人胰岛素使用优先考虑人胰岛素使用2.2.强化血糖控制强化血糖控制,同时同时(tngsh)(tngsh)避免低血糖发生避
12、免低血糖发生3.3.密切血糖监测密切血糖监测4.4.灵活调节胰岛素用量灵活调节胰岛素用量5.5.糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减糖尿病合并妊娠者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免低血糖低血糖6.6.分娩后，糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同分娩后，糖尿病的管理与一般糖尿病患者相同第二十二页，共五十五页。糖尿病人围手术糖尿病人围手术(shush)期管理期管理第二十三页，共五十五页。手术手术(shush)(shush)对糖尿病的影响对糖尿病的影响应激状态应激状态 手手术术(shush)(shush)
13、、麻麻醉醉、焦焦虑虑、疼疼痛痛、低低血血压压、高高热热、低低温、创伤温、创伤应激的影响应激的影响胰胰岛岛素素拮拮抗抗激激素素分分泌泌增增加加（糖糖皮皮质质激激素素、GHGH、胰胰高糖素等水平升高）高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素需要量增加胰岛素需要量增加第二十四页，共五十五页。应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动血糖波动诱发糖尿病急性并发症诱发糖尿病急性并发症麻麻醉醉、失失血血和和抗抗感感染染用用药药有有可可能能(knng)(knng)使使原原来处于边缘状态的心、肾功能加重来处于边缘状态的心、肾功能加重
14、第二十五页，共五十五页。糖尿病增加手术死亡率糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.51.5倍。突出倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫免疫(miny)(miny)功能下降和感染（全身、局部）功能下降和感染（全身、局部）糖尿病对手术糖尿病对手术(shush)的影响的影响第二十六页，共五十五页。微血管病变微血管病变 肾脏病变肾脏病变肾功能不全肾功能不全 神经病变神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等
15、胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等大血管病变大血管病变 心心血血管管病病变变心心肌肌缺缺血血、充充血血性性心心力力衰衰竭竭、心心律律失失常常、高高血血压压、心性猝死等心性猝死等 脑血管病变脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变周围血管病变动脉动脉(dngmi)(dngmi)栓塞、深部静脉栓塞等栓塞、深部静脉栓塞等第二十七页，共五十五页。术前准备术前准备(zhnbi)及评估及评估择期手术择期手术全面评估血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症全面评估血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症术前空腹血糖水平应控制在术前空腹血糖水平应控制在8mmol/L
16、以下以下对于对于OAD血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗血糖控制不佳的患者，应及时调整为胰岛素治疗OAD 控制良好控制良好(lingho)的患者术前当晚或手术当天停用口服降糖药的患者术前当晚或手术当天停用口服降糖药大中手术在术前大中手术在术前3天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗天停用口服降糖药，改为胰岛素治疗急诊手术急诊手术评估并及时纠正高血糖以及酸碱、水电解质平衡紊乱评估并及时纠正高血糖以及酸碱、水电解质平衡紊乱第二十八页，共五十五页。小手术小手术既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使既往仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药物即可使血糖控制达标的血糖控制达标的 2 型糖尿病患者，术中不需要使用型糖尿病患者，术中不需要使用(shyng)胰岛素胰岛素大中型手术大中型手术术中均需静脉应用胰岛素术中均需静脉应用胰岛素血糖控制的目标为血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L术中宜输注术中宜输注 5%葡萄糖液葡萄糖液 100-125ml/h，以防止低血糖，以防止低血糖术中处理术中处理(chl)第二十九页，共五十五页。术后处理术后处理(chl)恢复正常饮食以前仍予胰岛素静脉输注，恢复
