1、第五章第五章营养营养(yngyng)(yngyng)和营养和营养(yngyng)(yngyng)障碍疾病障碍疾病第五节第五节维生素营养障碍维生素营养障碍第一页，共五十七页。目的(md)(md)和要求：l 1熟悉维生素D的来源及其在体内的转化；l 2了解维生素D、甲状旁腺激素(j s)和降钙素对机体钙磷代谢的调节；l 3掌握维生素D缺乏性佝偻病的病因、发病机理、临床表现、诊断、治疗和预防。第二页，共五十七页。教学内容：l1讲解维生素D的来源、功能及在人体内的代谢；l2一般介绍维生素D、甲状旁腺激素(j s)和降钙素对钙磷代谢的调节；l3重点讲解维生素D缺乏性佝偻病的病因、发病机理、临床表现和诊断
2、；l4重点讲解维生素D缺乏性佝偻病活动早期和活动期的维生素D治疗方法，以及对该病的预防。第三页，共五十七页。营养性维生素D缺乏性佝偻(gu lu)(gu lu)Rickets of vitamin D dificiencyl定义:l 由于儿童体内维生素D不足，致使Ca、P代谢紊乱，产生的一种以骨骼(gg)病变为特征的全身性慢性营养性疾病。以正在生长的长骨干骺端和骨组织矿化不全，维生素D不足使成熟骨矿化不全，表现为骨质软化症。第四页，共五十七页。年龄：婴幼儿是高危人群，特别是小婴儿。地区：北方患病率高于南方。流行现状：发病率逐年(zhnin)降低，病情趋于轻度发病(f bng)情况 第五页，共五
3、十七页。维生素D的生理功能与代谢1.维生素D（具生物活性的脂溶性类固醇衍生物）的来源 D2（麦角骨化醇）：存在于植物中的麦角固醇经紫外线照射后形成；D3（胆骨化醇）：人体皮下组织中7-脱氢胆固醇经紫外线照射后形成；又称为内源性维生素D3；D3（外源性）：主要(zhyo)存在与动物性食品中。第六页，共五十七页。日光皮肤合成日光皮肤合成出生出生VitD来源来源(liyun)天然食物天然食物2周周含量含量(hnling)少少主要主要(zhyo)来源来源第七页，共五十七页。维生素维生素D代谢代谢(dixi)(dixi)(dixi)(dixi)Vitamin D Metabolism25-OHD1,25
4、(OH)2DCa PPTHVitD2UVLVitD37-DHCCDBPDBP-球蛋白1羟化酶第八页，共五十七页。2.维生素D的生理功能促进小肠粘膜细胞合成CaBP（钙结合(jih)蛋白），增加肠道对钙的吸收；增加磷的吸收。促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢；增加肾小管对钙、磷的重吸收，提高血磷浓度，有利于骨的钙化作用；近年来发现参与多种细胞的增殖、分化、免疫功能调控。第九页，共五十七页。l甲状旁腺素（PTH）的生理作用：l对骨的作用：使旧骨脱钙，使血钙、磷浓度(nngd)上升，抑制成骨作用。l对肾的作用：促进肾小管对钙的重吸收，抑制肾小管对磷的重吸收，促使尿磷增加。l对
5、肠的作用：促进肠道对钙的吸收。第十页，共五十七页。l降钙素（CT）的生理作用：l对骨的作用：控制破骨细胞的形成，抑制骨吸收(xshu)，阻止骨盐溶解及骨基质溶解；促进破骨细胞转化为成骨细胞，加强成钙作用。l对肾的作用：抑制肾小管对钙、磷的重吸收，使尿磷、尿钙增加。l对肠的作用：抑制肠道对钙的吸收，抑制肠道对钠、钾、磷的吸收。第十一页，共五十七页。3.维生素D代谢的调节(tioji)(1)自身反馈作用(2)血钙、磷浓度与甲状旁腺素、降钙素调节 第十二页，共五十七页。VitD2,3自自身身反反馈馈自自身身反反馈馈VitD的调节的调节(tioji)25-(OH)D31,25-(OH)2 2D3第十三
6、页，共五十七页。低血钙低血钙VitD2,325-(OH)D3VitD的调节的调节(tioji)+PTH低血磷低血磷1,25-(OH)2 2D3 第十四页，共五十七页。1,25-(OH)2 2D3 VitD的调节的调节(tioji)高血钙高血钙VitD2,325-(OH)D3VitD的调节的调节(tioji)高血磷高血磷+CT第十五页，共五十七页。病因 1，围生期维生素不足(bz)：2，日照不足；3，生长速度快，需要增加；4，天然食物中含VitD较少，摄入不足；5，疾病因素和药物影响：胃肠道，肝胆，肾脏，长期服用抗惊厥药，糖皮质激素。第十六页，共五十七页。发病发病(f bng)机机理理小肠小肠C
7、a、P吸收吸收PTH调节调节迟钝迟钝(chdn)，PTH低血钙不能恢复低血钙不能恢复(huf)继续继续 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞破骨细胞 作用作用骨重吸收骨重吸收血钙恢复血钙恢复正常或偏正常或偏低低 骨软化骨软化 成骨细胞代偿增生成骨细胞代偿增生 骨样组织堆积（骨样组织堆积（Rickets）肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻VitD血钙血钙第十七页，共五十七页。骨骺骨骺骨松质骨松质骺板骺板骨膜骨膜(gm)骨皮质骨皮质(pzh)第十八页，共五十七页。增殖层增殖层肥大层肥大层退化层退化层正正常常骨骨干干骺骺端
8、端生生长长板板模模式式图图第十九页，共五十七页。长骨干长骨干(ggn)(ggn)骺端病理改变骺端病理改变正常正常(zhngchng)VitD缺乏缺乏(quf)钙化钙化骨小梁骨小梁类骨质类骨质第二十页，共五十七页。临床表现随年龄不同，临床表现不同 多见于婴幼儿，特别3月以下的小婴儿。主要表现为生长(shngzhng)最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。重症佝偻病可有消化和心肺功能障碍，影响行为发育和免疫功能。l 分四期：初期、激期、恢复期、后遗症期。第二十一页，共五十七页。营养性维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形(jxng)(jxng)与好发年龄部位部位名称名称好发年龄好发年
9、龄头部颅骨软化3-6个月方颅8-9个月前囟增大及闭合延迟迟于1.5岁出牙迟1岁出牙，2.5岁仍未出齐胸部肋骨串珠1岁左右肋膈沟鸡胸、漏斗胸四肢手镯、足镯6个月O型腿或X型腿1岁脊柱后弯、侧弯学坐后骨盆扁平第二十二页，共五十七页。1.初期(早期)：多见于6月，特别3月l 主要是神经(shnjng)兴奋性增高症状，多汗、夜惊、易激惹、汗多而刺激头皮而摇头出现枕秃等。l 常无骨骼病变，X线骨片可正常、或钙化带稍模糊；l 血清25（OH）D3 下降，PTH升高，血钙、血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。第二十三页，共五十七页。2.活动期(激期)：不经治疗，症状加重，甲状旁腺功能(gngnng)代偿性亢进，
10、钙磷代谢失常，出现典型的骨骼改变。(1)骨骼改变：l 颅骨改变：l颅骨软化（36个月）；l乒乓球感（36个月）；l方颅、头围增大，前囟增大闭合晚，十字状头、鞍状头（78个月）；l出牙延迟。第二十四页，共五十七页。胸廓改变：肋骨串珠；l 鸡胸；漏斗胸，肋缘外翻，l 郝氏沟。l手、足改变：手、足镯。l 双下肢改变：O、X型腿。l 脊柱改变：脊椎畸形，脊椎后凸、侧弯。l 骨盆改变：扁平骨盆，女性成年(chngnin)后致难产。l 第二十五页，共五十七页。肋骨串珠肋骨串珠手镯、脚镯手镯、脚镯方颅方颅第二十六页，共五十七页。鸡胸鸡胸赫氏沟赫氏沟O型腿（膝内翻）型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻）型腿（膝外翻）
11、第二十七页，共五十七页。(2)运动功能：l 全身肌肉松弛、肌张力低下，坐立行发育落后，蛙型腹。(3)脑发育：l 表情淡漠，语言发育迟缓(chhun)，条件反射缓慢。(4)免疫力低下：感染。第二十八页，共五十七页。(5)生化改变：l血钙降低(jingd)，l血磷明显降低，l碱性磷酸酶明显增加，l血清25（OH）D3 下降，lPTH升高。第二十九页，共五十七页。(6)骨X线改变：l 骨骺端钙化带消失，杯口状、毛刷样改变，骺软骨带增宽（2mm），骨质疏松，骨皮质变薄，骨干畸形(jxng)、骨折。第三十页，共五十七页。正常正常(zhngchng)上肢上肢长长骨骨X线线佝偻病上肢佝偻病上肢(shngzh
12、)长骨长骨X线线第三十一页，共五十七页。正常正常(zhngchng)下肢下肢长长骨骨X线线佝偻病下肢佝偻病下肢(xizh)长骨长骨X线线第三十二页，共五十七页。3.恢复期：l症状体征减轻、消失，血钙、血磷升高，碱性(jin xn)磷酸酶下降(12个月降到正常)，骨X线经23周治疗钙化线出现，钙化带增厚、致密。第三十三页，共五十七页。逐渐逐渐(zhjin)恢复恢复正常正常恢复正常恢复正常第三十四页，共五十七页。4.后遗症期：l重症残留不同(b tn)程度畸形，临床症状、生化、X线改变正常。第三十五页，共五十七页。膝膝外外翻翻畸畸形形(j jx xn ng g)第三十六页，共五十七页。诊断诊断(z
13、hndun)要解决是否有佝偻病要解决是否有佝偻病,哪个期哪个期,是否需要治是否需要治疗。正确的诊断必须依据维生素疗。正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、缺乏的病因、临床表现、血生化临床表现、血生化(shn hu)及骨骼及骨骼X线检查。线检查。“金标准金标准(biozhn)”：血生化与骨骼：血生化与骨骼X线线检查检查第三十七页，共五十七页。鉴别(jinbi)诊断：1.与佝偻病的体征的鉴别 (1)粘多糖病 (2)软骨营养不良 (3)脑积水第三十八页，共五十七页。粘多糖病：头大、头型异常粘多糖病：头大、头型异常(ychng)(ychng)、下肢下肢畸形、畸形、脊柱畸形。脊柱畸形。第三十九页，共五十
14、七页。软骨发育不良：身材矮小，头大、四软骨发育不良：身材矮小，头大、四肢短，五指平齐，前额突出，腰椎前肢短，五指平齐，前额突出，腰椎前突，臀后凸。突，臀后凸。第四十页，共五十七页。脑积水：前囟进行性增大脑积水：前囟进行性增大 第四十一页，共五十七页。2.与佝偻病体征相同而病因不同(b tn)的鉴别(1)低血磷抗维生素D佝偻病(2)远端肾小管性酸中毒(3)维生素D依赖性佝偻病(4)肾性佝偻病(5)肝性佝偻病第四十二页，共五十七页。治疗：l 目的：控制活动期病情，防治骨骼畸形。l 药物(yow)：维生素D以口服为主。l 第四十三页，共五十七页。剂量：l 口服法：20005000IU/d，或者1,2
15、5（OH）2D3(罗钙全)0.52.0g/d，（4-6周）后改为预防量400IU/d1岁。l 突击疗法(lio f)：重症无法口服者，VitD3 2030万IU一次肌注，3个月后，改为预防量。治疗一个月后，均应复查效果，包括：临床表现、生化、X线指标。l 第四十四页，共五十七页。补充钙剂：饮食为主,每日饮牛奶500ml可不补。有低血钙表现(bioxin)，严重佝偻病，营养不良时补，13g/d。后遗症者，手术矫治。第四十五页，共五十七页。l预防：1.围生期：孕妇(ynf)多晒太阳，食用富含维生素D的饮食，补充维生素D、钙。2.新生儿期：母乳喂养，生后2周加维生素D。3.婴幼儿期：母乳喂养，添加辅
16、食，多晒太阳，补充维生素D、钙。4.早产儿,双胞胎,低出生体重儿:生后一周开始补充维生素D800IU/日,3个月后改为预防量。第四十六页，共五十七页。维生素D缺乏性手足(shuz)(shuz)搐搦症（Tetany of Vitamin D DeficiencyTetany of Vitamin D Deficiency）l维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见6月以内的小婴儿。l发病(f bng)机理：第四十七页，共五十七页。发病发病(f bng)机理机理小肠小肠Ca、P吸收吸收PTH调节调节迟钝，迟钝，PTH低血钙不能恢复低血钙不能恢复 继续继续 手足搐搦手足搐搦（Tetany）PTH破骨细胞破骨细胞 作用作用骨重吸收骨重吸收血钙恢复血钙恢复 佝偻病（佝偻病（Rickets）肾重吸收肾重吸收P低血磷低血磷细胞外液细胞外液(Ca、P浓度不足浓度不足)骨正常矿化受阻骨正常矿化受阻VitD血钙血钙第四十八页，共五十七页。正常正常(zhngchng)总血总血Ca 2.22.6 mmol/L游离游离Ca2 1.25 mmol/L神经肌肉兴奋性增高，出现神经肌肉兴奋性增高，出现(chxin)抽
