1、 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 蚌埠医学院蚌埠医学院 杨云侠杨云侠第一页，共二十八页。患者 姓名(xngmng)：马冲 37床，男性，18岁于2014年7月13 12:16入院主诉：第二页，共二十八页。既往体健，否认高血压、糖尿病、否认肝炎，否认药物及食物过敏史查体：T:36.6 BP:115/79mmhg P:87次/分 神志清楚(qng chu)，步入病房，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，全身淋巴结未触及，左下肺呼吸音低，余肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。第三页，共二十八页。既往(j wn)史缘于一月前无明显诱因出现左侧胸痛，钝痛，深呼吸时明显，发热，体温波动在38度，多在午后及晚间发作(fzu)，在
2、埇桥区人民医院查胸片提示左侧胸腔积液，在当地医院住医院治疗。诊断为结核性胸膜炎，予以抽取胸腔积液，实验性抗结核治疗10天后胸痛减轻，为进一步治疗来我院门诊，胸部CT提示两肺下异常密度阴影，考虑炎症第四页，共二十八页。辅助(fzh)检查胸部CT：两肺下异常密度影。左侧(zu c)大量胸腔积液第五页，共二十八页。定义定义(dngy)结核病：由结核病：由结核杆菌引起的慢性传染病,可侵及多个脏器，肺部受累最为常见肺结核。结核病分类：原发型肺结核、血行播散型、继发型、结核性胸膜炎、其他(qt)肺外结核 结核性胸膜炎结核性胸膜炎：是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出
3、性炎症。第六页，共二十八页。病因病因(bngyn)与发病机制与发病机制 结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌为人型结核杆菌和牛型结牛型结核杆菌核杆菌。我国小儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸耐酸、耐碱、耐酒精耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥(gnzo)、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。第七页，共二十八页。肺结核的传播(chunb)传播途径：飞沫传播传染源：痰中带菌的肺结核病人，尤其是未经治疗的病人病人在咳嗽、咳痰、打喷嚏或高声说笑时，可产生大量(dling)的含结核
4、菌的微滴，1-5微米的微滴在空气不流通的室内可达5小时第八页，共二十八页。机制(jzh)细胞免疫(miny)和迟发型变态反应原发性感染与继发性感染第九页，共二十八页。引起(ynq)结核性胸膜炎的途径有：肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜 邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内 急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎 机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出 胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实(zhngsh)80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。第十页，共二
5、十八页。临表床现临表床现.多发生于青壮年，起病可较急，也可缓渐。多发生于青壮年，起病可较急，也可缓渐。.咳嗽、午后发热咳嗽、午后发热(f r)(f r)、消瘦、盗汗、乏力、纳、消瘦、盗汗、乏力、纳差等结核差等结核 中毒症状。中毒症状。.针刺样胸痛，随呼吸、咳嗽加剧（干性）针刺样胸痛，随呼吸、咳嗽加剧（干性）积液增多，胸痛消失，但出现气促（渗出性积液增多，胸痛消失，但出现气促（渗出性）第十一页，共二十八页。体征 干性胸膜炎：当机体对结核菌过敏反应较低时干性胸膜炎：当机体对结核菌过敏反应较低时患侧呼吸运动减弱，局部有压痛，呼吸音减低。患患侧呼吸运动减弱，局部有压痛，呼吸音减低。患侧腋下可听到局限而
6、恒定的胸膜摩擦音，咳嗽后不侧腋下可听到局限而恒定的胸膜摩擦音，咳嗽后不变。变。渗出性胸膜炎：当机体对结核菌及其代谢产物呈高渗出性胸膜炎：当机体对结核菌及其代谢产物呈高度过敏时，炎症迅速发展而引起度过敏时，炎症迅速发展而引起 少量积液无明显体征，渗液较多时，患侧胸廓少量积液无明显体征，渗液较多时，患侧胸廓(xingku)(xingku)饱满，肋间隙消失，呼吸运动减弱，气管和心脏向健侧饱满，肋间隙消失，呼吸运动减弱，气管和心脏向健侧移位，呼吸音减弱或消失，喜卧患侧。移位，呼吸音减弱或消失，喜卧患侧。第十二页，共二十八页。影像学1 1、X X线检查线检查少量积液（少量积液（0.5L0.5L以下以下)
7、：仅见肋膈角变钝；：仅见肋膈角变钝；中等量积液：下胸部可见均匀中等量积液：下胸部可见均匀(jnyn)(jnyn)浓密影，其上缘浓密影，其上缘 呈外高内低的弧形。平卧时积液散呈外高内低的弧形。平卧时积液散 开，患侧整个肺野透亮度降低。开，患侧整个肺野透亮度降低。大量积液：患侧均为致密阴影，纵隔移向健侧大量积液：患侧均为致密阴影，纵隔移向健侧包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑包裹性积液：不随体位改变而变动，边缘光滑 饱满饱满第十三页，共二十八页。2 2、B B超超 探测到液性暗区，为穿刺定位3 3、CTCT：CT值 判断胸液性质 显示纵隔气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜(xingm)间皮瘤、胸内
8、转移瘤第十四页，共二十八页。实验室检查(jinch)1.1.血象：血中白细胞总数可增高或正常，血象：血中白细胞总数可增高或正常，早期中性粒细胞为主，后期淋早期中性粒细胞为主，后期淋 巴细胞增高。巴细胞增高。2.2.血沉加快血沉加快3.3.结核菌素皮试阳性结核菌素皮试阳性4.4.积液检查：常规、生化、积液检查：常规、生化、LDHLDH、ADAADA、CEACEA5.5.胸膜胸膜(xingm)(xingm)活检、胸腔镜检查活检、胸腔镜检查第十五页，共二十八页。6.6.痰结核菌检查痰结核菌检查(jinch)(jinch)传染性的主要依据传染性的主要依据 直接涂片（多次）直接涂片（多次）集菌法集菌法：
9、阳性率升高阳性率升高 培养培养：了解了解TBTB菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定 标本：痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液标本：痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液第十六页，共二十八页。预防(yfng)与治疗预防：1、控制传染源，减少传染机会2、普及卡介苗接种3、预防性化疗主要用于一下对象 1)3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。2)与开放性肺结核病人(多系家庭成员)密切接触者。3)结素试验新近由阴性转为阳性者。4)结素试验呈强阳性反应者。5)结素试验阳性需较长期使用肾上腺皮质激素或其他(qt)免疫抑制剂者。第十七页，共二十八页。治疗治疗(zhlio)1、一般治疗体温3
10、8以上可卧床休息，总的休息时间大约以体温恢复正常，胸液消失后仍须持续23个月。2、胸腔穿刺抽液 首次抽液不要超过700ml，以后每次抽取量约1000ml，最多不要超过1500ml。如抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭(shuiji)。若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液，皮下注射0.5%肾上腺素0.5ml，同时静脉内注射地塞米松510mg，保留静脉输液导管，直至症状消失。如发生肺复张后肺水肿，应进行相应的抢救。第十八页，共二十八页。3、抗结核药物治疗NS100ml+INH0.3g 5%糖水250+利福霉素0.5g EMB 0.
11、75g 口服PZA0.5g 口服一日三次（INH :异烟肼 H全杀菌剂 周围神经炎 RFP:利福平 R全杀菌剂 肝肾(n shn)功能 PZA:吡嗪酰胺 Z半杀菌剂 胃肠道不适，肝肾功能，高尿酸血症，关节痛 SM:链霉素 S半杀菌剂 听力障碍 眩晕 EMB:乙胺丁醇 E 抑菌剂 视神经炎第十九页，共二十八页。护理(hl)诊断知识(zh shi)缺乏：缺乏结核病相关知识(zh shi)营养失调：低于机体需要量第二十页，共二十八页。护理(hl)措施1.避风寒、慎起居、怡情志、戒烟酒、不恣食生冷。2.恶寒发热(f r)、寒热往来时，随寒热轻重程度的不同，增减衣被，观察胸痛与咳嗽、呼吸的关系。若咳嗽、
12、呼吸时胸痛加剧，则避免过多侧转翻身，增加痛苦。大量积液，呼吸困难者，取半卧位，酌情给氧。3.使用逐水药时，应做好服药前准备，检查胸水部位，观察药后反应，注意呼吸、胸痛及全身情况的变化。第二十一页，共二十八页。4.饮食宜清淡而富有(fyu)营养，积液量过多时，以素半流饮食为宜。积液减少时，宜逐渐增加牛奶、鸡蛋、瘦肉等营养食品，以扶助正气，并可选用甲鱼、百合、银耳等品滋补调养。5.病趋好转，可逐渐增加活动量，但不可过劳。第二十二页，共二十八页。指导病人坚持用药：1：抗结核药要坚持，全程，适量。规律。全程 2；向病人说明化疗药的用法、疗程、可能出现的不良反应及表现，督促病人定期检查肝肾功能及听力情况
13、如出现巩膜(gngm)黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣时及时与医生联系，不能私自停药正确留取痰标本第二十三页，共二十八页。出院(ch yun)指导1、按时按量服用结核药物；2、服用结核药物半月复查肝功能；3、注意休息(xi xi)，加强营养，调节免疫，避免受凉；4、服用结核药物后一个月复查胸部平片或CT；5、避免刺激性食物（烟、酒、辛辣），一般食物无禁忌第二十四页，共二十八页。健康(jinkng)教育疾病预防指导 控制(kngzh)传染源：早发现，彻底治愈，长期随访，对确诊的病人及时统一管理，实行DOIS 切断传播途径：1.开窗通风，保持空气新鲜，涂阳肺结核进行呼吸道隔离，每天紫外线消毒2
14、.不随地吐痰，痰应吐入袋盖容器中，消毒液浸泡后弃去或吐入纸巾焚烧3.餐具消毒，保持公共卫生4衣物，书籍可曝晒消毒 保护易感人群：1接种卡介苗2化学药物预防第二十五页，共二十八页。疾病知识指导：嘱病人合理安排休息，恢复期逐渐增加活动，以提高机体抵抗力又避免劳累；保证营养，戒烟酒；避免情绪激动和呼吸道感染(gnrn)。指导病人及家属开窗通风，按要求消毒衣物等。与涂阳接触的要预防用药用药指导和病情监测：向病人强调坚持规律、全程、合理用药的重要性。保证DOTS的顺利完成。督促病人定期检查肝肾功能，胸片，指导病人观察药物的疗效和不良反应，若发现及时就诊，定期随访。第二十六页，共二十八页。第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结结核性胸膜炎。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。传播途径：飞沫传播。原发性感染与继发性感染。胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检(hu jin)或胸腔镜活检(hu jin)已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。知识缺乏：缺乏结核病相关知识。谢谢第二十八页，共二十八页。
