1、脑卒中康复Stroke rehabilitation第三军医大学第三临床医学院第三军医大学第三临床医学院康复康复(kngf)(kngf)理疗学教研室理疗学教研室陈林陈林 教授教授E-mailE-mail：第一页，共九十一页。第二页，共九十一页。病变部位不同病情严重程度不同早期救治(jizh)的时间不同得到的康复治疗不同第三页，共九十一页。教学(jio xu)(jio xu)目标了解：1脑卒中偏瘫的康复理论基础2脑卒中的神经功能评定的中国标准3.脑卒中的主要功能障碍及评定掌握：1脑卒中的运动功能评定（难点）2脑卒中的康复治疗原则及主要方法3脑卒中的常见(chnjin)并发症及处理（难点）第四页，
2、共九十一页。脑卒中的概述脑卒中的康复评定脑卒中的康复治疗(zhlio)脑卒中特殊临床问题的处理第五页，共九十一页。一、概述(ish)1.定义脑卒中又称脑血管意外(ywi)或中风（stroke)是一组起病急（数秒或数分）、血管源性（破裂或阻塞）、引起持续（24h)的神经功能 缺陷的临床综合征第六页，共九十一页。脑卒中分卒中分类脑梗死脑栓塞有症状腔隙性脑梗塞无症状腔隙性脑梗塞短暂性脑缺血发作脑血栓形成脑出血蛛网膜下腔出血第七页，共九十一页。大脑(dn(dno)o)解剖图u大脑、小脑、脑干大脑表面-皮质额叶精神、认知功能颞叶听觉、言语顶叶躯体(qt)感觉、空间信息处理、视觉信息和体感信息的整合枕叶视
3、觉l大脑内部-白质、基底节、侧脑室第八页，共九十一页。第九页，共九十一页。临床表现：“三偏征”偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲（不同部位的出血或梗塞(gngs)，临床表现亦不相同）脑血管病性偏瘫/偏瘫(Hemiplegia)致残率高：70%-80%的存活者均留有不同程度的功能障碍（运动、感觉、言语、吞咽、认知功能障碍等）第十页，共九十一页。偏瘫(pintn)(pintn)步态第十一页，共九十一页。偏瘫典型(dinxng)的痉挛模式?上肢屈肌痉挛-肩胛骨内收(回缩)、上提；肩关节后伸、外展、外旋；肘关节屈曲；前臂旋后；腕和手指屈曲下肢伸肌痉挛-髋关节内收、内旋；膝关节伸直；踝跖屈、内翻第十二页，共九十一
4、页。脑卒中康复(kngf)(kngf)的重要依据自发恢复：病灶周围水肿的消退，血管的自发再沟通，侧支循环的开放以后恢复：脑的可塑性和大脑功能的重组理论突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通路开放、脱抑制偏瘫患者(hunzh)恢复的顺序下肢(xizh)上肢近端远端粗大运动精细运动第十三页，共九十一页。脑卒中的概述脑卒中的康复评定脑卒中的康复治疗脑卒中特殊临床(ln chun)问题的处理第十四页，共九十一页。二、脑卒中评定(pngdng)(pngdng)内容昏迷和脑损伤程度的评定运动(yndng)功能的评定ADL评定生存质量评定其它功能障碍的评定第十五页，共九十一页。（一）昏迷和
5、脑损伤程度(chngd)(chngd)的评定格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）：确定有无(yuw)昏迷及昏迷严重程度中国脑卒中患者神经功能评分标准第十六页，共九十一页。运动(yndng)能力语言(yyn)能力 6分 按吩咐运动 5分 对疼痛刺激(cj)产生定位反应 4分 对疼痛刺激产生屈曲反应 3分 异常屈曲 2分 异常伸展 1分 无反应5分 正常交谈4分 胡言乱语3分 只能说出单词（不适当的）2分 只能发音1分 不能发音4分自发睁眼3分能通过语言吩咐睁眼2分通过疼痛刺激睁眼1分不能睁眼睁眼能力GCS8分为昏迷状态，为重度脑损伤9-12分为中度脑损伤13-15分为轻度
6、脑损伤1.格拉斯哥昏迷量表第十七页，共九十一页。2.中国(zhn(zhn u)u)脑卒中患者神经功能评分标准我国第四届脑血管学会会议推荐使用评分简单实用(shyng)，是脑卒中最基本的功能评定之一评分：0-45分轻型0-15分，中型16-30分，重型31-45分第十八页，共九十一页。（二）运动功能(gngnng)(gngnng)评定Brunnstrom法：最常用(chnyn)Bobath法上田敏法Fugl-Meyer法：研究用第十九页，共九十一页。Brunnstrom Brunnstrom Brunnstrom Brunnstrom 的的6 6 6 6阶段阶段(jidun)(jidun)(ji
7、dun)(jidun)评价法评价法阶段特点上肢手下肢I无随意运动无任何运动无任何运动无任何运动II引出联合反应、协同运动仅出现协同运动模式仅有极细微的屈曲仅有极少的随意运动III随意出现的协同运动可随意发起协同运动可有钩状抓握，但不能伸指在坐和站立位上，有髋、膝、踝的协同性屈曲IV协同运动模式打破，开始出现分离运动出现脱离协同运动的活动：肩00，肘屈900的条件下，前臂可旋前、后；肘伸直的情况下，肩可前屈900；手臂可触及腰骶部能侧捏及松开拇指，手指有半随意的小范围伸展在坐位上，可屈膝90度以上，足可向后滑动。在足跟不离地的情况下踝能背屈V肌张力逐渐恢复，有分离精细运动出现相对独立于协同运动的
8、活动：肘伸直时肩可外展900；肘伸直，肩前屈30-900时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可上举过头可作球状和圆柱状抓握，手指同时伸展，但不能单独伸展健腿站，病腿可先屈膝，后伸髋；伸直膝的情况下，踝可背屈VI运动接近正常水平运动协调近于正常，手指指鼻无明显辩距不良，但速度比健侧慢（不及5秒）所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差在站立位可使髋外展到抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，合并足内外翻第二十页，共九十一页。肌张力(zhngl)I期(弛缓弛缓(chhun)(chhun)期期)II期(出现(chxin)痉挛)III期(痉挛达高峰)VI期(基本正常)IV期(出
9、现部分分离运动)V期(分离运动加强)第二十一页，共九十一页。Brunnstrom分期(fn q)(fn q)具体表现I期（弛缓期）急性脑损伤的移行过程，是锥体束处于休克状态的，一般经过数日或数周可自行度过特点：1、患者肢体失去控制(kngzh)，随意运动消失2、肌张力低下3、腱反射减弱或消失此期因不能维持抗重力体位，导致部分患者出现肩关节半脱位，卧位时骨盆后倾，髋关节呈屈曲、外展、外旋、膝关节过伸，踝关节跖屈内翻，应利用良肢位摆放第二十二页，共九十一页。上肢(shngzh)(shngzh)Brunnstrom II期表现第二十三页，共九十一页。Brunnstrom分期(fn q)(fn q)具
10、体表现II期（出现痉挛）特点：腱反射亢进患者肌张力逐渐(zhjin)增高出现联合反应第二十四页，共九十一页。Brunnstrom分期(fn q)(fn q)具体表现III期（痉挛达高峰）上肢屈肌联带运动（如手挠腋窝姿势）伸肌联带运动肩胛(jinji)带 上抬，后撤 前突肩关节 屈曲，外展，外旋 伸展，内收，内旋肘关节 屈曲 伸展前臂 旋后 旋前腕关节 掌屈 背伸手指 屈曲 伸展下肢髋关节 屈曲，外展，外旋 伸展，内收，内旋膝关节 屈曲 伸展踝关节 背屈，内翻 跖屈，内翻足趾 伸展 屈曲第二十五页，共九十一页。Brunnstrom分期(fn q)(fn q)具体表现IV期（出现分离运动(yndn
11、g)）上肢特点：肩关节伸展，肘关节屈曲，手摸脊柱(距脊柱5CM）肩关节屈曲时，肘关节伸展（肩屈曲60度，肩关节内收，外展10度，肘关节屈曲20度，足跟不离开床，膝关节伸展位，屈曲20度）仰卧位，膝关节伸展，髋关节屈曲（膝关节屈曲 90度）第二十六页，共九十一页。上肢(shngzh)(shngzh)Brunnstrom IVBrunnstrom IV期表现第二十七页，共九十一页。Brunnstrom分期(fn q)(fn q)具体表现V期（分离运动增强）上肢特点：肘关节伸展，肩关节外展（肘关节屈曲20度，肩关节外展60度）肘关节伸展，上肢上举（肘关节屈曲20度，肩关节屈曲130度）肘关节伸展，肩
12、关节屈曲，前臂(qinb)旋前（肘关节屈曲20度，肩关节屈曲60度，旋前50度)p下肢特点：坐位，膝伸展，踝关节背屈（髋关节屈曲60-90度，膝关节屈曲20度，踝关节背屈5度）坐位，髋关节内旋（髋关节屈曲60-90，膝关节屈曲9010度，髋关节内旋20度）立位，踝关节屈曲（髋关节、膝关节屈曲20度，踝关节背屈5度）第二十八页，共九十一页。Brunnstrom分期(fn q)(fn q)具体表现VI期（正常）上肢：肘关节伸展，上举(shnj)上肢，反复10次，与健侧对比在其1.5倍以下下肢：坐位下，髋关节内旋10次第二十九页，共九十一页。（三）日常生活能力(nngl)(nngl)评定Barthe
13、l指数（共100分：对大小便控制、修饰(xish)、洗澡、如厕、转移、步行、上下楼梯、进食、穿衣等进行评价；60分为良，小于40分为差）FIM评定：Functionalindependentmeasurement第三十页，共九十一页。（四）生存质量(zhling)(zhling)评定WHO-QQL100SF-36生活(shnghu)满意度量表第三十一页，共九十一页。（五）其它(qt)(qt)功能障碍的评定感觉功能(gngnng)言语功能吞咽功能认知功能第三十二页，共九十一页。脑卒中的概述脑卒中的康复(kngf)评定脑卒中的康复治疗脑卒中特殊临床问题的处理第三十三页，共九十一页。三、康复(kng
14、f)(kngf)治疗物理治疗作业(zuy)治疗言语治疗心理治疗康复工程(gngchng)传统康复治疗第三十四页，共九十一页。脑卒中康复治疗(zhlio)(zhlio)分期急性期（早期(zoq)）：发病-1月内恢复期：1月-1年维持期(后遗症期)：1年后第三十五页，共九十一页。（一）早期(z(zoq)oq)康复早期概念：生命体征平稳、神经学缺陷不再发展后48h开始(kish)，不要求患者完全清醒和有完好的交流能力，但患者有警觉，对痛和不适有反应第三十六页，共九十一页。早期(zoq)(zoq)康复目的：预防并发症：压疮、呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关节挛缩和变形等尽快(jnkui)从床上的被动
15、活动过渡到主动活动为主动活动训练创造条件尽早开始床上的生活自理为恢复期功能训练作准备第三十七页，共九十一页。早期(zoq)(zoq)康复治疗手段体位治疗超短波疗法被动运动(yndng)气压治疗起立床站立(zhnl)按摩治疗针灸治疗矫形器疗法第三十八页，共九十一页。患侧卧位患侧在下，后背用枕头(zhn tou)支撑患侧上肢前伸，手心向上患侧下肢伸展，膝关节微屈健侧上肢自由位，下肢呈迈步位并放置在枕头上第三十九页，共九十一页。健侧卧位健侧在下患侧上肢用枕头垫起，上举100度患侧下肢屈髋、屈膝，并用枕头垫起健侧肢体(zht)自由位第四十页，共九十一页。仰卧位患侧肩部和臀部用枕头支撑头稍转向患侧，患侧
16、上肢伸展(shnzhn)，下肢稍屈曲尽量少用该体位第四十一页，共九十一页。半卧位 坐位(zu wi)(zu wi)加强(jiqing)痉挛禁用第四十二页，共九十一页。超短波疗法(lio f(lio f)部位(bwi)：头部剂量：无热或微热时间：10-15min/次次数：1-2/日第四十三页，共九十一页。气压(qy)(qy)治疗压力：60-130mmHg时间(shjin)：每次18分钟次数：2-4次/日第四十四页，共九十一页。起立(ql)床站立时间：30-45min/次次数：1/日注意(zhy)：防止直立性低血压第四十五页，共九十一页。按摩(nm)(nm)治疗时间(shjin)：30-45min/次次数：2-4次/日第四十六页，共九十一页。针灸(zhnji(zhnji)治疗头针、体针均可通常(tngchng)需要电针第四十七页，共九十一页。矫形器疗法(lio f(lio f)l丁字(dnz)鞋：防止足下垂足下垂(xichu)矫形器第四十八页，共九十一页。（二）恢复期康复(kngf)(kngf)发病后1-3月是康复治疗的最佳时期目的：改善步态，恢复步行能力(nngl)增强肢体协调性和精细运
