1、胸膜(xingm)(xingm)腔穿刺术拜城县人民拜城县人民(rnmn)(rnmn)医院医院 呼吸内科呼吸内科第一页，共二十八页。胸膜(xingm)(xingm)腔定义胸膜(xingm)(xingm)腔：在肺和胸廓之间存在的密闭的潜在 的腔隙。的腔隙。特点：特点：1.1.密闭不含空气密闭不含空气 2.正常胸腔有正常胸腔有3-3-15ml15ml液体，在呼吸运动时液体，在呼吸运动时起润滑作用起润滑作用 第二页，共二十八页。胸腔(xingqing)(xingqing)积液图示第三页，共二十八页。胸腔(xingqing)(xingqing)积液X图示右侧肺野一致性密度(md)增高影上缘呈外高内低的弧
2、形影第四页，共二十八页。气胸(q xin)(q xin)图示第五页，共二十八页。气胸(q xin)(q xin)X图示第六页，共二十八页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺目的 诊断性穿刺诊断性穿刺 治疗性穿刺治疗性穿刺胸腔积液的性质判断胸腔积液的性质判断 解除大量气体解除大量气体(qt(qt)及疾病分期等及疾病分期等 或液体对或液体对 呼吸的压迫，呼吸的压迫，胸腔药物治疗胸腔药物治疗 第七页，共二十八页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺适应症与禁忌症适应症：适应症：n n诊断性穿刺：胸腔积液性质不明者诊断性穿刺：胸腔积液性质不明者n n减压：大量胸液或气体压迫肺
3、脏，导致呼吸循环障碍者减压：大量胸液或气体压迫肺脏，导致呼吸循环障碍者n n促进液体吸收：结核性胸膜炎、脓胸、脓气胸促进液体吸收：结核性胸膜炎、脓胸、脓气胸(q xin)(q xin)、复杂型肺炎旁胸腔积液、外伤性血气胸复杂型肺炎旁胸腔积液、外伤性血气胸(q xin)(q xin)患者等；患者等；n n穿刺给药：脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。第八页，共二十八页。禁忌症：（1）不合作的病人 （2）未纠正(jizhng)(jizhng)的凝血疾病 （3）对麻醉药过敏 （4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮肤感染相对禁忌证：机械通气和肺大疱患者.第九页，共二十八页。准备(zhnbi)(
4、zhnbi)工作1.无菌胸腔穿刺(chunc)(chunc)包、消毒用具（安尔碘、消毒棉枝、纱块）、标本送检用试管 2.药品：2%利多卡因5ml X 2、安定10mg X 1、0.1%肾上腺素1mg X 13.术者准备无菌手套、戴无菌帽、口罩。第十页，共二十八页。胸穿方法(fngf)(fngf)1.1.嘱患者取坐位面向嘱患者取坐位面向(min xin(min xin)椅背，两前臂置于椅背上，椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。前额伏于前臂上。第十一页，共二十八页。不能起床者可取不能起床者可取(kq(kq)半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。第十二页，共二十八页。2.
5、定位：定位：胸腔积液穿刺点选在胸部叩诊实音胸腔积液穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，目前常规进行胸腔超声检查定位。腔超声检查定位。n n胸液较多时一般常取肩胛胸液较多时一般常取肩胛(jinji(jinji)线或腋后线第线或腋后线第79 9肋间；肋间；n n有时也选腋中线第有时也选腋中线第67肋间或腋前线第肋间或腋前线第5 5肋间为穿刺点。肋间为穿刺点。n n气胸穿刺点多在锁骨中线外侧第气胸穿刺点多在锁骨中线外侧第2 2肋间或腋前线肋间或腋前线4 4 5 5肋肋间。间。n n包裹性积液可结合包裹性积液可结合X X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。第十三页，共二十八
6、页。3、常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4.用2利多卡因在下一肋骨(lig(lig)上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。进针部位为下一肋间的上缘。注射器回抽出气体或液体后拔除麻醉针头。第十四页，共二十八页。5.5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，先将针座术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后垂直胸壁进行穿刺，后连接的胶皮管用血管钳夹住，然后垂直胸壁进行穿刺，进入胸腔进入胸腔(xingqing)(xingqing)后再接上注射器，松开止血钳（这时后再接上注射器，松开止血钳（这时助手用止血钳固定穿刺针），抽吸胸腔助手用止血钳固定穿刺
7、针），抽吸胸腔(xingqing)(xingqing)内积液，内积液，抽满后助手再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，抽满后助手再次用血管钳夹闭胶管，而后取下注射器，将液体注入弯盘，记量或送检。将液体注入弯盘，记量或送检。第十五页，共二十八页。6.6.抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。7.7.术后术后2 2小时内由操作者或助手完成小时内由操作者或助手完成(wn chng)(wn chng)操作记录。操作记录。第十六页，共二十八页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺注意
8、事项：1.操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前适量应用镇静药。2.术前嘱咐患者在穿刺过程中切勿咳嗽(k su)(k su)、深呼吸，不要说话。3.穿刺点常用B超定位，但进行操作前一定要常规进行听诊和叩诊进一步证实穿刺部位。4.进针深度要做到心中有数，不要太深，穿刺针进入胸腔0.5-1.0cm为宜。如果麻醉针抽不出液体，最好重新定位，不要盲目进穿刺针。第十七页，共二十八页。5.操作中应密切观察患者的反应，患者突然咳嗽时，将针头迅速退回胸壁内，停止(tngzh(tngzh)咳嗽后再进针抽吸；如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳
9、嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。第十八页，共二十八页。6.一次抽液不应过多、过快，诊断(zhndun)(zhndun)性抽液，50-100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。脓性胸腔积液每次抽吸原则上以抽尽为宜；第十九页，共二十八页。7严格无菌操作(cozu)(cozu)，操作(cozu)(cozu)中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。8应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。9.术后应摄X线胸片。第二十页，共二十八页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺
10、并发症1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生；2.出血：穿刺针损伤肋下血管；3.胸膜反应：血管迷走神经性晕厥或单纯晕厥；4.快速排液1L所致的复张性肺水肿；5.感染；6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤；7.空气栓塞(shuns)(shuns)(罕见,但灾难性).第二十一页，共二十八页。胸穿穿刺液结果(ji gu)(ji gu)判定n n漏出液：非炎性积液（慢性心衰、肝硬化、肾病综合征、丝虫病、肿瘤(zh(zhngli)ngli)、重度营养不良）n n渗出液：炎性积液（细菌感染、外伤、肿瘤）第二十二页，共二十八页。胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺液结果判定n n一般性状：
11、外观、透明度、比重、凝固性n n细胞计数：漏出液 500106/L。n n生化检查：（1）粘蛋白(dnbi)(dnbi)定性（Rivalta试验）：渗出液为阳性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：渗出液30g/l，比值0.5。（3）葡萄糖测定：渗出液常低于血糖。第二十三页，共二十八页。n n酶及分子标记物：（1）乳酸(r(r sun)sun)脱氢酶（LDH）升高明显，胸水LDH/血清LDH:比值0.6。（2）结核性胸膜炎：腺苷脱氨酶(ADA)常 45U/l。（3）肺腺癌，胰腺炎，食管破裂：淀粉酶常升高。（4）恶性胸水：癌胚抗原(CEA)常升高。（5）铁蛋白升高：恶性胸水可能第二十四页，共二十
12、八页。n nPH值：（1）正常胸水PH接近7.6。（2）PH降低可见(kjin)(kjin)于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液。结核性7.3;脓胸及食管破裂7.0。n n细菌学检查：涂片染色、细菌培养。n n细胞学检查：胸液中找到癌细胞是诊断恶性胸液的金标准 第二十五页，共二十八页。区别(qbi)(qbi)漏出液和渗出液漏出液漏出液渗出液渗出液外观外观清澈透时、不凝固清澈透时、不凝固透透明明或或混混浊浊或或血血性性，可可自行凝固自行凝固比重比重1.0181.0181.0181.018蛋白质蛋白质30g/L30g/L30g/L30g/L细胞数细胞数500105
13、00106 6/L/L50010500106 6/L/L胸腔积液胸腔积液/血清蛋白血清蛋白0.50.50.50.5胸腔积液胸腔积液/血清血清LDHLDH0.60.60.60.6LDHLDH200U/L200U/L或或小小于于血血清正常值清正常值200U/L200U/L或或大大于于血血清清正正常值常值高限的高限的2/32/3高限的高限的2/32/3第二十六页，共二十八页。第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结胸膜腔穿刺术。胸膜腔：在肺和胸廓之间存在的密闭的潜在。最明显部位进行，目前常规进行胸。有时也选腋中线第67肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。气胸穿刺点多在锁骨中线外侧第2肋间或腋前线4 5肋间。3.穿刺点常用B超定位(dngwi)，但进行操作前一定要常规进行听诊和叩诊进一步证实穿刺部位。1.气胸：通过穿刺针气体逸漏或穿刺针刺破肺产生。6.进针过低或过深导致的脾或肝刺伤。细胞学检查：胸液中找到癌细胞是诊断恶性胸液的金标准。谢谢第二十八页，共二十八页。
