1、肺肺结节结节的的评评估估(pn)2016 亚亚洲共洲共识识指南指南奉贤区中医院奉贤区中医院 内二科内二科第一页，共三十八页。概概 述述肺肺结节结节定定义义指肺实质内单发或多发直径不超过 3cm 的圆形或类圆形结节影，不能排除早期肺癌的可能。小结节（1cm）包括亚厘米结节（8mm）大结节（13cm）。包块（masses）直径（3cm）支气管源性可能性大，在明确诊断(zhndun)前原则上应认为恶性。第二页，共三十八页。概概 述述 美国胸科医师学会（ACCP）制定的肺结节评估指南的认知度很高，但亚洲(y zhu)临床医生对指南的实践率很低。亚洲许多国家肺癌发生率高，尤其是吸烟率高的国家 亚洲肺结核
2、发病率高，这意味着就算是良性的肺结节也需要得到明确的诊断。在西欧，加拿大和美国等，肺结核的发病率小于 10/10 万人/年。在亚洲，虽然在一些高收入的国家比它们发病率还低（例如日本），但大部分国家还是要比它们的发病率高（中国 70 例，印度 171 例，泰国 119 例）。第三页，共三十八页。概概 述述肺结节初诊的主要(zhyo)目标是尽可能确诊。无论是良性还是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。对于实性结节，其良恶性的可能性受患者的年龄，吸烟史，结节大小，有无分叶、咯血、钙化，有无肿瘤史，肺结核史和其他肺部良性疾病史，还有 PET 的摄取率等因素的影响。第四页，共三十八页。恶性恶性(
3、xng)结节的特征参数结节的特征参数生长速度：生长速度：倍增时间为20-400天（大多数的实性结节200天）;如果增长速度 非常快提示是感染或炎症；位置：位置：肺结节分布在两肺上叶两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发 病率较高导致其诊断的意义减低），左肺舌叶。边缘：边缘：分叶状分叶状与恶性密切相关；凹陷征凹陷征一般出现在明显的浸润性腺癌中空洞：空洞：不规则厚壁不规则厚壁空洞（壁厚 15 mm）与恶性病变相关大小：大小：结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（2 cm的结节为恶性的可能性较大，但2 cm的结节也不能排除(pich)恶 性病变的可能性）钙化：钙化：结节内钙化为
4、小斑点，靠近边缘边缘时，为恶性病变的可能性大其他：其他：血管集束征血管集束征、支气管充气征第五页，共三十八页。VR显显示示MIA（微浸（微浸润润腺癌腺癌(xin i)）血管集束）血管集束征征血管集束征：血管集束征：是指肺癌常有多条血管营养，多条血管向肺癌聚集，CT表现为一支或数支肺小血管受牵拉向病灶(bngzo)聚拢移位，在病灶(bngzo)处中断或贯穿病灶(bngzo)。第六页，共三十八页。肺静脉血管血管(xugun)集束征集束征（肺静脉）（肺静脉）第七页，共三十八页。肺动脉血管血管(xugun)集束征集束征（肺动脉）（肺动脉）第八页，共三十八页。血管集束血管集束(j sh)征及胸膜凹陷征征
5、及胸膜凹陷征胸膜凹陷征：胸膜凹陷征：指肿瘤与胸膜之间的线形或幕状阴影，也可为星状阴影，系肿瘤瘤体内的瘢痕组织牵拉(qin l)临近的脏层胸膜所致。以腺癌和细支气管肺泡癌多见。第九页，共三十八页。充气充气(chn q)支气管支气管第十页，共三十八页。毛刺毛刺(moc)征征第十一页，共三十八页。分叶征分叶征第十二页，共三十八页。胸膜胸膜(xingm)凹陷征凹陷征第十三页，共三十八页。胸膜胸膜(xingm)凹陷征凹陷征第十四页，共三十八页。胸膜胸膜(xingm)凹陷相关切迹凹陷相关切迹第十五页，共三十八页。结节结节(ji ji)内钙化内钙化第十六页，共三十八页。空空 洞洞第十七页，共三十八页。一、一
6、、不确定性质的结节不确定性质的结节(ji ji)在没有明确的诊断前，所有新发现(fxin)的肺结节性质都是未定的。一些如弥散状、斑片状硬，爆米花状钙化影像学特征提示结节为良性病变。几乎没有证据支持对实性结节进行 2 年一次 CT 监测。但对于肺癌高危人群，需要根据国际指南和当地保健标准每年做低剂量螺旋 CT 筛查。薄层 CT（1 mm）更能够了解结节的影像学特征。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。第十八页，共三十八页。一、一、不确定性质的结节不确定性质的结节(ji ji)结节是否稳定?1.1 在胸片上新发现一个性质未明肺结在胸片上新发现一个性质未明肺结节时，回顾该患者之前做的影像检查。节
7、时，回顾该患者之前做的影像检查。1.2 对于大对于大小在小在 2 年内年内变化不明显变化不明显的性质未明的性质未明的肺结节，的肺结节，高危患者每高危患者每年做年做 CT 筛筛查查，时间超时间超过过 2 年年。1.3 对对于胸片于胸片发现性发现性质未明质未明的肺结的肺结节患者，节患者，行低剂行低剂量螺旋量螺旋 CT（最（最好是薄好是薄层）了层）了解结节解结节的特征，的特征，评估其评估其为恶性为恶性的可能的可能性性。第十九页，共三十八页。一、一、不确定性质的结节不确定性质的结节(ji ji)结节是否稳定?第二十页，共三十八页。8 mm性质性质(xngzh)未明的实性结节未明的实性结节2.1对于对于
8、 8 mm 性质未明性质未明的实性结节，应该由一个中的实性结节，应该由一个中心的多学科处理。这个中心心的多学科处理。这个中心应有应有 CT/PET，良性病变的，良性病变的诊断能力（如肺结核）还有诊断能力（如肺结核）还有活检（手术或微创）活检（手术或微创）2.2 对于胸片发现性质未明的对于胸片发现性质未明的肺结节患者，行低剂量螺旋肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的（最好是薄层）了解结节的特征，评估其为恶性的可能性特征，评估其为恶性的可能性。2.3 用用 CT 监测监测情况情况:临床上预测其为恶性临床上预测其为恶性的概率很低的概率很低(8 mm性质性质(xngzh)未明的实性结
9、节未明的实性结节在亚洲，肺癌高发，大小稳定的结节在多年之后出现恶变，因此监测的时间应该扩大（3 年），证据缺乏，辐射风险？临床上评估为恶性病变的可能性低但 CT 对结节的描述并不确切的时候可以做 PET 以进一步明确。但感染（例如肺结核、真菌(zhnjn)或者寄生性疾病）和肿瘤生长缓慢（例如原位癌）可能造成 PET 结果出现假阳性或假阴性，诊断率并不特别高。第二十三页，共三十八页。8 mm性质性质(xngzh)未明的实性结节未明的实性结节在某些临床情况下，对较大的结节（8 mm）每 3 月一次的 CT 复查评估可能造成诊断的延误。在这种情况下，可考虑性即时的介入治疗(zhlio)。对于选择非手
10、术的活检还是手术切除，应该根据各个中心专业水平，患者的身体状况还有患者的意愿来选择。若果可以，建议在术前行 PET 对疾病进行分期。第二十四页，共三十八页。一、一、不确定性质的结节不确定性质的结节(ji ji)结节是否稳定?第二十五页，共三十八页。8 mm性质性质(xngzh)未明的实性结节未明的实性结节8 mm 的实性肿瘤虽然为恶性病变的可能性很低，但不能完全排除。专家小组推荐增加对肺部小结节监测频率和延长监测时间（根据临床判断(pndun)和患者意愿延长到 3 年以上），这一推荐是根据早期腺癌的自然发展史。一个泰国的研究发现，8 mm 的结节肺结核的发生率很高，特别是 4.5-11 mm
11、的小结节。第二十六页，共三十八页。8 mm性质性质(xngzh)未明的实性结节未明的实性结节 4 mm 的结节，根的结节，根据患者的意愿和临床据患者的意愿和临床的判断，考虑进行每的判断，考虑进行每年的年的 CT 检查检查4 mm，6 mm 的结节，如果大小稳的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿定，根据患者的意愿和临床的判断，考虑和临床的判断，考虑行每年行低剂量螺旋行每年行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评检查对其重新评估。估。6 mm，8 mm 的结节，如果大小稳的结节，如果大小稳定，根据患者的意愿定，根据患者的意愿和临床的判断，在和临床的判断，在 6 月、月、18-24 月行低剂月行低剂量螺旋
12、量螺旋 CT 检查对其检查对其重新评估重新评估。4 mm 的结节，的结节，12 个月后复查个月后复查 CT，之，之后根据患者的意愿和后根据患者的意愿和临床的判断，考虑进临床的判断，考虑进行每年的行每年的 CT 检查检查4 mm，6 mm 的结节，的结节，6-12 个月，个月，18-24 个月时行个月时行 CT 对其重新评估，若无对其重新评估，若无明显变化，根据患者明显变化，根据患者的意愿和临床的判断，的意愿和临床的判断，每年复查。每年复查。6 mm，8 mm 的结节，在的结节，在 3 个月，个月，6 个月，个月，12 个月时行个月时行 CT 对其重新评估，对其重新评估，如果大小稳定，根据如果大
13、小稳定，根据患者的意愿和临床的患者的意愿和临床的判断，每年复查）判断，每年复查）第二十七页，共三十八页。一、一、不确定性质的结节不确定性质的结节(ji ji)结节是否稳定?第二十八页，共三十八页。非实性（磨玻璃非实性（磨玻璃(b l)）结节）结节非实性结节中普通的肺组织和血管可见。癌前病变非典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样，可能多年后才转变为恶性(xng)。磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的可能性。此外，磨玻璃结节很多都随着时间消失，再次证明监测方法的适用性。基于早期肺腺癌的生长特性，可考虑 3 年以上的长期监测。第二十九页，共三十八页。部分部分(b fen)实性结节实性结节部分实性结节是指拥有实性
14、成分，大磨玻璃成分50%。若 CT 显示实性成分较多，浸润性病变的可能性越大。尽管经验性抗菌治疗会给病人带来一定(ydng)的伤害，但专家小组认为，如果患者肺癌的发病风险低，如抗结核治疗或抗菌治疗可以考虑选择。第三十页，共三十八页。非实性（磨玻璃非实性（磨玻璃(b l)）结节）结节4.1 对于对于 5 mm 的的非实性（纯磨玻璃）非实性（纯磨玻璃）结节，根据患者的意结节，根据患者的意愿和临床的判断，每愿和临床的判断，每年行年行 CT 检查监测。检查监测。4.2对于对于5 mm 的的非实性（纯磨玻璃）非实性（纯磨玻璃）结节，至少结节，至少 3 年内年内每年做每年做 CT 对结节进对结节进行再次评
15、估，之后根行再次评估，之后根据患者的意愿和临床据患者的意愿和临床的判断，每年行的判断，每年行 CT 检查监测。检查监测。5.1 对于对于5 mm 的的非实性（纯磨玻璃）非实性（纯磨玻璃）结节，至少结节，至少 3 年内每年内每年做年做 CT 对结节进行对结节进行再次评估，之后根据再次评估，之后根据患者的意愿和临床的患者的意愿和临床的判断，每年行判断，每年行 CT 检检查监测。查监测。5.2 8 mm 的部分的部分结节，每结节，每 3 个月行低个月行低剂量螺旋剂量螺旋 CT 对其重对其重新评估，若有细菌感新评估，若有细菌感染的征象，应经验性染的征象，应经验性地使用抗生素进行排地使用抗生素进行排查。
16、对于查。对于 3 个月后仍个月后仍然存在的结节，可考然存在的结节，可考虑行非手术活检和虑行非手术活检和/或外科手术，在术前或外科手术，在术前可行可行 PET 对其进行对其进行分期。分期。第三十一页，共三十八页。一个或多个一个或多个(du)结节结节除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根治性治疗，酌情考虑(kol)病理学确认是否为转移。尽管 PET 很难对8 mm 的结节进行描述，但术前 PET 有助于指导进一步评估。ENB（磁导航支气管镜）等新技术可以对外周的多个小病灶同时进行活检和病理评估。第三十二页，共三十八页。肺结节的诊断肺结节的诊断(zhndun)技术技术手段手段描述描述优点优点缺点缺点诊断率（敏感性）诊断率（敏感性）CT通过CT复查监测肿瘤的生长无创能检测到其他非恶性的病理改变诊断率不确定辐射耽误诊断及治疗主观性强（量度结节大小，不同医生，不同时间结论不同）VNB利用特殊软件将CT感兴趣的区域进行三维重建诊断率72%（排除PPL（周围型肺癌）（大多数研究通过TBB活检）痰细胞学痰细胞学通过痰液检测异常细胞或肿瘤标记物无创
