1、 杭州市第一人民杭州市第一人民(RNMN)(RNMN)医院医院 张方捷张方捷原发性胆囊癌的诊疗(zhnlio)进展第一页，共三十二页。发病(f bng)情况中华医学会全国胆囊癌流行病学调查报告表明，胆囊癌在我国占全身恶性肿瘤第十九位，列于消化道肿瘤的第六位。近年来其发病率上升趋势，根据中华医学会外科学会胆道外科学组，全国胆囊(dnnng)癌流行病学调查表报告，我国胆囊(dnnng)癌占同期胆道疾病的构成比为0.43.8%，在同期普通外科疾病的构成比0111。胆囊癌的发生随年龄的增加而增加，高峰年龄在60岁以上，从性别结构比看男：女为1：198，表现为以女性老年患者为主的趋势。第二页，共三十二页
2、。诊断仅少数早期胆囊癌患者术前能获得正确诊断，主要因为胆囊癌患者临床上缺乏特异表现。多数(dush)被误诊为胆囊炎，胆石症，这类患者在出现右上腹痛，右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。第三页，共三十二页。早期(zoq)诊断对高危人群的定期检查 对易患胆囊癌的高危人群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要途径，高危人群：1)年龄在5O岁以上的胆囊炎、胆石症患者，尤其是老年女性。2)腹痛症状由间歇性变为持续性者。3)胆囊息肉，胆囊腺瘤，乳头状瘤者。国内外曾报道 胆囊良性肿瘤肯定是癌前期病变尤其是病变直径大于10cm者。4)曾行胆囊造瘘者。5)胆囊或胆囊管畸形，胆囊腺肌增生症，胆囊排空(pi kn)
3、障碍及胆囊萎缩、钙化、胆囊壁局部增厚，纤维化等患者。第四页，共三十二页。超声检查B超是胆囊癌的首选检查，一般诊断率为80%左右，胆囊癌B超诊断(zhndun)类型有四型：I型为隆起型；型为壁厚型；型为混合型；型为实块型。超声的特点：胆囊壁局限性增厚，囊壁不规则；胆囊腔内充满息肉样肿物，基底宽，不规则；见不到胆囊腔或胆囊萎缩显示不清；常合并有结石样强光团，后方有声影；胆囊内的占位不随体位的发迹而移动；大于1cm腺瘤样病变；区域淋巴结肿大。但由于B超易受腹壁肥厚及肠管积气等影响，早期胆囊癌仍较难检出。第五页，共三十二页。内镜超声(EUS)是近年来发展起来的一项技术，采用高频探头隔着胃或十二指肠对胆
4、囊进行扫描术。由于它避免了肠气的干扰，能判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度、区域淋巴结有无转移，因此可提高胆囊癌的早期(zoq)诊断水平，并有助于临床分析指导手术治疗。第六页，共三十二页。CT检查CT在发现胆囊的小隆起样病变方面不如B超敏感，但在定性方面优于B超。CT检查(jinch)不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃肠道气体的影响而且能用造影剂增强对比及薄层扫描，是主要诊断方法之一。胆囊癌CT上分三型：(1)肿块型：表现为胆囊区的软组织肿块；(2)厚壁型：胆囊壁局限性或弥漫性不规则增厚，内壁高低不平或有结节状突出；(3)腔内结节型：表现为胆囊腔内自腔壁向腔内突起的软组织密度结节或肿块。第七页，共三十
5、二页。CT诊断要点(yodin)胆囊壁局部或整体增厚，多超过05cm，不规则，厚薄不一，增强扫描有明显强化。胆囊腔内有软组织肿块，基底多较宽，增强扫描有强化，密度较肝实质低而较胆汁(dnzh)高。合并慢性胆囊炎和胆囊结石时有相应征象。厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别，后者多为均匀性增厚；腔内肿块型需与胆囊息肉和腺瘤等鉴别，后者基底多较窄。CT越来越普遍用于临床，对胆囊癌总体确诊率高于B超，结合增强扫描或动态扫描适用于定性诊断、病变与周围脏器关系的确定，利于手术方案制订。但对早期诊断仍无法取代B超。第八页，共三十二页。核磁共振(MRI)胆囊癌的MRI表现与CT相似，可有厚壁型、腔内肿块型、弥漫型等
6、。磁共振胰胆管(MRCP)，是根据胆汁含有大量水分且有较长的T弛豫时间，利用MR的重T加权技术效果突出长T组织信号，使含有水分的胆道、胰管结构显影，产生水造影结果的方法。胆汁和胰液(yy)作为天然的对比剂，使得磁共振造影在胆道胰管检查中具有独特的优势。胆囊癌表现为胆囊壁的不规则缺损、僵硬或胆囊腔内软组织肿块。MRCP在胆胰管梗阻时有很高价值，但对无胆道梗阻的早期胆囊癌效果仍不如超声检查。第九页，共三十二页。胆囊癌分期(fn q)1976年Nevin将胆囊癌分为5期：I期：黏膜内原位癌；期：肿瘤侵犯黏膜及肌层；期：肿瘤侵犯黏膜层、肌层和浆膜下层；IV期：肿瘤侵犯胆囊全层及胆囊淋巴结；V期：肿瘤侵
7、犯或转移至肝脏、胆管、邻近脏器(zn q)或其他部位。第十页，共三十二页。TNM分期(fn q)T1：肿瘤侵犯胆囊壁。T1a：肿瘤侵犯粘膜。T1b：肿瘤侵犯肌肉组织。T2：肿瘤侵犯肌层及周围组织。T3：浆膜和(或)1个器官被累及(肝脏浸润2cm)。T4：2个或多个器官累及，或肝脏肿块2cm。N1a：胆管、十二指肠韧带淋巴结转移。N1b：其他区域(qy)淋巴结转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移。第十一页，共三十二页。O期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期 T2N0M0IIAT2N0M0IIBT1-3N1M0IIIAT3N0M0IIIBT1-3N1M0VIAT4N0-1M0VIBTx
8、NxM1第十二页，共三十二页。手术(shush)治疗术前明确(mngqu)的胆囊癌术中发现的胆囊癌术后发现的胆囊癌第十三页，共三十二页。术前发现(fxin)胆囊癌对于胆囊癌根治性手术的切除范围，越来越多的外科医生倾向于积极的扩大手术。传统的改良(giling)式Glenn根治性胆囊切除术，包括完整的全胆囊切除，适当地切除胆囊床肝组织以及整块肝十二肠韧带胆囊旁淋巴结、肝动脉旁十二指肠后淋巴结，以往认为此术式适应于胆囊已被侵犯全层的期胆囊癌，但发现术后仍有淋巴结转移。第十四页，共三十二页。胆囊癌的淋巴引流主要沿胆管下降，最后到达腹主动脉和下腔静脉间淋巴结。胆囊癌淋巴结转移大多(ddu)沿肝十二指肠
9、韧带至胰头周围淋巴结。因此在术中应重视对肝十二指肠韧带、胰头周围甚至腹主脉周围淋巴结转移情况的评估和清扫。对于侵犯邻近器官，如肝脏、胆总管、胰头、十二指肠的胆囊癌，如条件许可，可行肝胰十二指肠切除术(HPD)，即肝段或肝叶切除联合胰十二指肠切除术。第十五页，共三十二页。淋巴结清扫(qngso)局部淋巴结清扫范围包括Calot三角区、胆总管的右和后侧、十二指肠和胰头的后方。胆总管淋巴结的清扫要达到胆总管进入十二指肠的后部。附加Kocher切口，以便将十二指肠降部游离内翻。常用的肝切除术是肝楔形切除，范围包括靠近胆囊床2cm以内的无肿瘤肝组织。最近有文献报道，整块切除，包括肝、肝十二指肠韧带、十二
10、指肠及大范围的淋巴结清扫手术是行之有效的术式，但其远程疗效有待(yudi)进一步观察。第十六页，共三十二页。如术前明确胆囊癌，手术因病变已有扩散或远处有转移而无法作大块(d kui)组织的切除，在一般情况下尽可能切除病灶。第十七页，共三十二页。姑息性手术(shush)没法切除的胆囊癌只能接受姑息性疗法，目的是解决因肿瘤引起的病征及并发症，以改善(gishn)患者的生活质量。姑息性解决梗阻性黄疸的方法包括：1)手术一用肝管空肠吻合胆总管空肠吻合；2)内视镜植入胆管支架；3)经皮介入方法一胆管引流或植入支架。第十八页，共三十二页。在切取活体组织后对有胆管梗阻的患者行胆管空肠吻合术，以解除梗阻性黄疸
11、和改善患者的临床症状。绝大部分胆囊癌引起的梗阻性黄疸都起因于肝门部分的癌转移，采用肝外胆管和空肠作吻合成功的可能性很小；只要(zhyo)癌肿不影响左右肝管间的沟通，切除部分肝左叶行肝内胆管空肠吻合(Longmire手术)，或通过肝左叶的脐静脉索部剖开肝脏找出扩大的段肝内胆管以Roux-Y术式行肝内胆管空肠吻合可以达到解除胆道梗阻的目的。第十九页，共三十二页。胆囊颈部癌发现要比底、体部为早，因为(yn wi)出现黄疸，但此时往往是多发的肝十二指肠韧带内、外淋巴结融合压迫胆管或肿瘤在胆管内向上、向下侵犯。此类梗阻性黄疸的处理，比单纯肝门区胆管癌及胰头癌的梗阻性黄疸等要困难许多，而且上切缘切之不净，
12、即或行Whipple手术，胆肠吻合口也很快复发；但单纯外引流也极为不易，因为高位胆管的解剖就很困难，有时勉强置入T管，肿瘤生长也会很快使T管不通。第二十页，共三十二页。胆囊颈部癌导致的梗阻性黄疸建议(jiny)行经皮经肝胆管引流术，失败后再考虑行开腹置管。Whipple手术只适宜：患者年龄、体质允许；内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)示肝外胆管23cm正常；胰头与下腔静脉、门静脉无粘连；无肝脏及全身转移；术者有娴熟的手术操作经验等条件。第二十一页，共三十二页。术中发现(fxin)胆囊癌术前诊断为胆囊良性疾病(jbng)行胆囊切除术中或术后意外发现的胆囊癌称为意外胆囊癌(unexpectedga
13、llbladdercarcinoma，UGC)，在行胆囊切除术中，应注意胆囊形态，有无肿块、结节、局限性增厚，胆囊床有无浸润，肝十二指肠韧带有无肿大淋巴结等情况。切除的胆囊标本应常规剖开检查，观察胆囊内结石、息肉和黏膜情况，对于胆囊壁有肿块、局限性增厚或结节、胆囊壁呈灰白质硬、胆囊内有坏死组织或陈旧性血性液体者，应高度怀疑胆囊癌。剖开切下的胆囊标本找到可疑病变后立即送冰冻切片作病理检查。第二十二页，共三十二页。LC中发现(fxin)的胆囊癌胆囊癌行腹腔镜切除术者预后较差，主要原因与腹腔镜下切除范围受限、腹腔气腹等有关。同时术后种植的概率相对较高，多发生在将胆囊拉出狭小切口时抓钳钳夹胆囊壁造成(
14、zo chn)微穿孔，胆汁和癌细胞向壁外运动，人工气腹的气化和烟囱效应可使癌细胞向切口聚集，CO2有利于肿瘤生长，因此一旦在腹腔镜切除术后发现UGC均应再次行根治性切除，并注意腹腔化疗药物冲洗，以防肿瘤细胞转移和TROCAR切口种植。第二十三页，共三十二页。病灶病变未超越(choyu)粘膜层(I期)，无需扩大手术范围。病灶局限于胆囊壁(、期)及已有胆囊淋巴结转移(期)，可行局部淋巴结清扫手术及部分肝切除术，以获得足够手术边缘。若位于胆囊颈部的肿瘤侵犯胆总管，或胆囊管手术切缘不足够，应该进行胆总管切除和肝管空肠吻合。如肿瘤范围已超过胆总管旁淋巴结或胆囊床，无需进行根治手术，术后接受放射治疗。第二
15、十四页，共三十二页。术后发现(fxin)胆囊癌术后发现术后病理报告囊壁有癌灶者根据病变侵犯程度，采取不同措施：1)癌肿局限于粘膜(zhn m)和肌层(I、期)，尤其是乳头状癌可不再手术；2)癌肿超越肌层(期)，需再次进行局部淋巴结清扫手术。第二十五页，共三十二页。辅助(fzh)治疗胆囊癌的非手术治疗包括化疗和放疗。这两种治疗只能作为辅助手段，迄今为止还没有单独应用非手术治疗的有效报道。化疗常用的化疗药物与其他消化道癌相似，主要有5氟脲嘧啶(5Fu)、阿霉素(ADM)、丝裂霉素(MMC)等。以5-Fu为主，并用MMC和ADM者疗效(lioxio)较好。目前胆囊癌较多采用FAM方案。第二十六页，共
16、三十二页。除了T1N0期，其他获得切除的胆囊癌患者应行以5-FU为基础的联合化疗方案或放疗。发现完整切除的病例(bngl)接受化疗+放疗后生存率明显提高。对于无法切除的肿瘤患者，若无黄疸也无远处转移，使用化疗+放疗也是有益的然而，总的生存率很差。第二十七页，共三十二页。介入区域性化疗(hu lio)治疗胆囊癌高选择性动脉内化疗对肿瘤局限于胆囊壁(I 期)者效果较好；如果肿瘤侵犯胆囊壁以外(ywi)，区域性化疗起不到控制肿瘤生长的作用。第二十八页，共三十二页。放疗(fn lio)术后放疗包括体外照射和腔内照射。体外照射是根据术后病理所见确定照射范围，原则上应包括原发灶和区域淋巴结 病灶(bngzo)局限又无远处转移的非治愈性切除是术后体外照射的最好适应证。第二十九页，共三十二页。展望综上所述，胆囊癌的早期诊断困难，恶性程度高，根治机率少，要改善预后，提高根治切除率。必须努力提高其早期诊断正确率，加强对胆囊癌的警惕性，作好胆囊癌高危人群(rnqn)防，根治性切除术是唯一有望治愈的方法，术前、术后的辅助治疗有助于提高患者的生存率。第三十页，共三十二页。谢谢(xi xie)第三十一页，共三十二
