1、 醛固酮增多醛固酮增多(zn(zn du)du)症症第一页，共三十八页。1.1.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 （primary aldosteronism,PAprimary aldosteronism,PA）2.2.肾上腺醛固酮腺瘤肾上腺醛固酮腺瘤肾上腺醛固酮腺瘤肾上腺醛固酮腺瘤 （aldos-terone-producing adenoma,APAaldos-terone-producing adenoma,APA）3.3.特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症特发性醛固酮增多症 （idio-pathic hyperaldoste
2、ronism,IHAidio-pathic hyperaldosteronism,IHA）4.4.单侧肾上腺增生单侧肾上腺增生单侧肾上腺增生单侧肾上腺增生 （unilateral hyperplasiaunilateral hyperplasia）5.5.家族家族家族家族(jiz)(jiz)性醛固酮增多症性醛固酮增多症性醛固酮增多症性醛固酮增多症 （familial hyperaldostero-nism,FHfamilial hyperaldostero-nism,FH）6.6.生成醛固酮的腺癌生成醛固酮的腺癌生成醛固酮的腺癌生成醛固酮的腺癌 （aldosterone-producing c
3、arci-nomaaldosterone-producing carci-noma）第二页，共三十八页。1.原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症2.肾上腺醛固酮腺瘤 3.特发性醛固酮增多症 4.单侧肾上腺增生 5.家族(jiz)(jiz)性醛固酮增多症 6.生成醛固酮的腺癌 第三页，共三十八页。原发性醛固酮增多(zn(zn du)du)症1.定义定义2.流行病学 3.临床表现 4.筛查对象 5.筛查指标 6.确诊指标7.定位与定型(dng xng)(dng xng)8.治疗 第四页，共三十八页。原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多(zn(zn du)du)症（症（PA）的定义）的定义原发性醛固酮增
4、多症原发性醛固酮增多症 （primary aldosteronism,PA）是一组由于醛固酮不恰当的高分泌，部分是由于肾素-血管紧张素系统（renin-angiotensin system,RAS）的自主性分泌而引起的疾病。过多的醛固酮导致高血压、心血管损害、肾素抑制、钠潴留和钾排出(pi ch)(pi ch)增多（长期且严重的钾排出(pi ch)(pi ch)增多可导致低血钾的发生）第五页，共三十八页。原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多(zn(zn du)du)症流行病学资料症流行病学资料1.PA1.PA由由ConnConn于于19551955年首次报道。年首次报道。2.2.在在2020世纪世
5、纪9090年代年代(nindi)(nindi)以前，以前，PAPA一直被认为是一种少见一直被认为是一种少见病。病。3.3.上海交通大学医学院附属瑞金医院的一项回顾性研究显示上海交通大学医学院附属瑞金医院的一项回顾性研究显示自自19571957年首例报道后的年首例报道后的3030年内共诊治年内共诊治300300多例多例PAPA，患病，患病率为率为2 2。4.4.国外同期报道国外同期报道PAPA患病率多低于患病率多低于1 1。5.5.自从血浆醛固酮自从血浆醛固酮/肾素活性比值肾素活性比值(aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR)(aldosteron
6、e/plasma renin activity ratio,ARR)被广泛应被广泛应用于在高血压患者中筛查用于在高血压患者中筛查PAPA以来，加之影像学检查，以来，加之影像学检查，如如CTCT等的普遍应用，等的普遍应用，PAPA的诊出率显著提高。的诊出率显著提高。6.6.目前国际上普遍认为目前国际上普遍认为PAPA的患病率平均在的患病率平均在1010左右。左右。第六页，共三十八页。原发性醛固酮增多症流行病学原发性醛固酮增多症流行病学(li xn(li xn bn bn xu)xu)资料资料PA的患病率随着血压分级(fn j)(fn j)的增高而升高。Rossi等的研究显示:高血压分级 PA患病
7、率1级高血压 6.6%、2级高血压 15.5%3级高血压 19%顽固性高血压 20第七页，共三十八页。原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多(zn(zn du)du)症的临床表现症的临床表现1 高血压高血压高醛固酮不仅通过水、钠潴留作用升高血压，而且具有独立于血压之外的心脑血管损害作用。研究(ynji)(ynji)显示PA患者中心肌梗死、心律失常和脑卒中的发生率是原发性高血压患者的35倍。第八页，共三十八页。原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多(zn(zn du)du)症的临床表现症的临床表现2 严重低血钾和碱中毒严重低血钾和碱中毒 1.现发现仅1/3左右PA患者表现有低血钾。PA病变发展到一定阶段才出
8、现低血钾。低钾患者可以表现有肌肉乏力、周期性麻痹、夜尿增多、口渴等症状。2.低血钾的PA患者与正常血钾的PA患者的脑血管和外周血管病变发生率相似(xin s)(xin s)，但前者心血管病事件（如心绞痛和慢性心力衰竭等）的发生率显著高于后者。第九页，共三十八页。原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多(zn(zn du)du)症的临床表现症的临床表现3 血浆醛固酮增高血浆醛固酮增高(znggo)(znggo)和肾素抑制和肾素抑制 第十页，共三十八页。原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多(zn(zn du)du)症的筛查筛查对象症的筛查筛查对象症的筛查筛查对象症的筛查筛查对象
9、 筛查对象：筛查对象：血压水平血压水平(shupng)(shupng)：相当于：相当于20102010年中国高血压指南中年中国高血压指南中2 2级高血压级高血压 160160179/100179/100109 mm Hg109 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa1 mm Hg=0.133 kPa）3 3级高血压（血压级高血压（血压180/110 mm Hg180/110 mm Hg）的高血压患者；）的高血压患者；难治性高血压：包括使用难治性高血压：包括使用3 3种以上降压药物，血压未能控种以上降压药物，血压未能控 制于制于140/90 mm Hg140/90 mm Hg以下者，或者
10、使用以下者，或者使用4 4种及种及4 4种以上降压种以上降压 药物，血压控制在正常范围的高血压患者；药物，血压控制在正常范围的高血压患者；高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾；高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾；高血压伴有肾上腺偶发瘤；高血压伴有肾上腺偶发瘤；早发高血压或早发高血压或4040岁前发生脑血管意外家族史的高血压患者岁前发生脑血管意外家族史的高血压患者 一级亲属中有一级亲属中有PAPA患者的所有高血压患者。患者的所有高血压患者。第十一页，共三十八页。原发性醛固酮增多原发性醛固酮增多(zn(zn du)du)症的筛查筛查指标症的筛查筛查指标 血浆醛固酮血浆醛固酮血浆醛固酮血浆醛固酮/
11、肾素活性比值肾素活性比值肾素活性比值肾素活性比值(aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR)(aldosterone/plasma renin activity ratio,ARR)ARRARR值的切点值的切点(qidin)(qidin)1.1.国外：国外：20082008年国外指南指出年国外指南指出ARRARR值的切割点介于值的切割点介于202040(ng/dL)/ng/(mLh)40(ng/dL)/ng/(mLh)，以，以3030居多。居多。2.2.国内：国内由上海交通大学医学院附属瑞金医院高国内：国内由上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科和
12、上海市高血压研究所于血压科和上海市高血压研究所于20062006年提出了中国人年提出了中国人的的ARRARR切割点，为切割点，为240(pg/mL)/ng/(mLh)240(pg/mL)/ng/(mLh)，相当于，相当于24(ng/dL)/ng/(mLh)24(ng/dL)/ng/(mLh)，其灵敏度和特异度分别为，其灵敏度和特异度分别为93.3%93.3%和和93.8%93.8%。第十二页，共三十八页。ARR的测定的测定(cdng)(cdng)1.1.进行进行ARRARR测定前，患者应保持正常钠盐摄入，纠正低血测定前，患者应保持正常钠盐摄入，纠正低血钾。钾。2.2.静脉采血为上午静脉采血为上
13、午0808 00001010 0000，在患者非卧位，在患者非卧位2 h2 h后进后进行。行。3.3.抽血前患者需静坐抽血前患者需静坐10 min10 min。由于肾上腺分泌醛固酮存在间。由于肾上腺分泌醛固酮存在间歇性，为提高筛查的准确性，应间隔歇性，为提高筛查的准确性，应间隔3 3、4 d4 d后再进行类似后再进行类似检查。检查。3.3.如果患者如果患者2 2次次ARRARR值均大于预定值均大于预定(ydng)(ydng)切割点，则考虑患者切割点，则考虑患者为疑似为疑似PAPA。研究显示。研究显示30%30%50%50%高高ARRARR患者的醛固酮能被患者的醛固酮能被高钠负荷试验抑制，因此高
14、钠负荷试验抑制，因此ARRARR增高不能用于增高不能用于PAPA的诊断，应的诊断，应行进一步的行进一步的PAPA确诊试验。确诊试验。第十三页，共三十八页。ARR测定测定(cdng)(cdng)注意事项注意事项1 一.由于一些降压药物对RAS有激发或抑制作用，因此判定ARR测定结果时，应考虑到当时所用降压药物的种类。A.抑制肾素的分泌抑制肾素的分泌：肾上腺素受体阻滞剂和中枢1受体拮抗剂（可乐定）等，B.激发肾素分泌激发肾素分泌：作用(zuyng)(zuyng)血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、二氢吡啶类钙离子拮抗剂和利尿剂等。第十四页，共三十八页。ARR测定测定(cdng)(cdng
15、)注意事项注意事项2二.通常首先在不停药或换药的基础上进行ARR的随机测定，当检查结果受到现有药物影响而有解释困难时，则停用相关降压药物。1.通常情况下，受体阻滞剂、ACEI、ARB、短效二氢吡啶类钙离子拮抗剂和可乐(k l)(k l)定等停用2周以上，利尿剂为4周以上。2.如果是使用醛固酮拮抗剂螺内酯，则需停用6周以上。3.如果患者不适宜停药，则换用对RAS影响较小的药物，如缓释维拉帕米或1受体拮抗剂如特拉唑嗪等。在充分停药或换药基础上再进行ARR的测定。第十五页，共三十八页。PA确诊确诊(quzhn)(quzhn)试验试验 1.口服钠盐负荷试验口服钠盐负荷试验 2.静脉盐水负荷抑制试验静脉
16、盐水负荷抑制试验 3.氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验4.卡托普利试验卡托普利试验 目标：都是为了(wi le)(wi le)检测出在高钠负荷状态下醛固酮分泌不受抑制而呈自主性分泌的PA患者。第十六页，共三十八页。PA确诊试验确诊试验(shyn)(shyn)口服钠盐负荷试验口服钠盐负荷试验(shyn)(shyn)1.患者需连续3 d每天摄入钠盐200 mmol（相当于6 g钠盐）。2.从第3天早晨起，患者留取24 h尿液至第4天早晨，以测定(cdng)(cdng)24 h尿醛固酮、尿钠和尿肌酐。3.结果判定：如果患者的尿醛固酮12g/24 h（Mayo Clinic标准），或14g/24 h（Cleveland Clinic标准），则可以确诊PA。第十七页，共三十八页。PA确诊试验确诊试验(shyn)(shyn)静脉盐水负荷抑制试验静脉盐水负荷抑制试验静脉盐水负荷抑制试验静脉盐水负荷抑制试验（SITSIT ）静脉盐水负荷试验（静脉盐水负荷试验（saline infusion testsaline infusion test，SITSIT）1.1.试验一般在早晨试验一般在早晨0808
