1、 危重病人的危重病人的 早期肠内营养早期肠内营养(yngyng)(yngyng)支持支持第一页，共七十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)（Enteral Nutrition,EN）n n定义定义(dngy)(dngy)：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。要的营养基质及其它各种营养素。n n原则：原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。应首选肠内营养。n国内：国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。第二
2、页，共七十三页。EN 的特点的特点(tdin)n为机体提供各种营养物质；为机体提供各种营养物质；n增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；的正常菌群和免疫系统；n维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；n减少细菌和毒素易位；减少细菌和毒素易位；n符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成(hchng)和代谢调节，对循环干扰较少和代谢调节，对循环干扰较少n预防肝内胆汁淤积，降低肝
3、功能损害；预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；n操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。第三页，共七十三页。n机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和机械屏障：肠粘膜上皮、肠道向下的推进作用和 肠粘膜表面的粘液；肠粘膜表面的粘液；n化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶化学屏障：指肠腔内的化学物质如胃酸、胰蛋白酶 及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和及其它胰酶、胆盐、溶菌酶和IgA IgA 等；等；n生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；生物屏障：指肠道的正常菌群及其产物；n免疫屏障：包括肠粘膜分泌的免疫屏障：包括肠粘膜分泌的IgAIgA、肠道相关、肠道相关(
4、xinggun)(xinggun)的的 淋巴组织和淋巴组织和Kuffer Kuffer 细胞等。细胞等。EN维护维护(wih)肠屏障功能的机制肠屏障功能的机制肠肠粘粘膜膜(zhn m)屏屏障障第四页，共七十三页。内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌内毒素及细菌(xjn)(xjn)（损害）（损害）（损害）（损害）肠粘膜屏障肠粘膜屏障(pngzhng)(pngzhng)（对抗损害（对抗损害（对抗损害（对抗损害 ）内毒素内毒素&细菌细菌(xjn)(xjn)肠粘膜屏障肠粘膜屏障1.5 kg1.5 kg2020 m2通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或通过淋巴管或血管的移位血管的移位血管的移位血管的移位
5、对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用对结局的影响：费用 住院时间住院时间住院时间住院时间 G A L T第五页，共七十三页。EN维护肠屏障功能维护肠屏障功能(gngnng)的机制的机制n维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；n维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；n有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgA IgA，保持黏膜的免疫屏障；，保持黏膜的免疫屏障；n刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。刺激胃酸
6、及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。n促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。促使胃肠道激素的分泌。n研究发现研究发现,只要只要(zhyo)(zhyo)提供不低于总热量提供不低于总热量20%20%的肠内营养就可避免肠道的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。第六页，共七十三页。PNPNPNENENENENENENPNPNPN80%80%20%20%20%20%80%80%7070年代年代年代年代(nindi)(nindi)美国美国EN与与PN的应用的应用(yngyng)(yn
7、gyng)比例比例9090年代年代年代年代(nindi)(nindi)ENENENPNPNPN10%10%90%90%20002000年年年年第七页，共七十三页。EN与与PN的比较的比较(bjio)nMoore Moore 等的研究结果：等的研究结果：ENEN能够能够(nnggu)(nnggu)增加肝脏蛋白增加肝脏蛋白,降低感染率降低感染率(EN(EN组为组为 17%17%，PNPN组为组为37%)37%)和重要感染并发症和重要感染并发症(EN(EN组为组为3%,PN3%,PN组组 为为20%)20%)。nLewis Lewis 等证实早期肠内营养能够降低感染并发症和死亡率等证实早期肠内营养能
8、够降低感染并发症和死亡率,缩短住院时间。缩短住院时间。nBozzetti Bozzetti 发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间发现肠内营养能够降低并发症的发生率、缩短并发症发生时间,感染和非感染并发感染和非感染并发症危险性分别降低症危险性分别降低40.8%40.8%和和26.6%26.6%。n蒋朱明等蒋朱明等120120例的例的RCTRCT结果结果ENEN在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医在肝功能、肠粘膜通透性、血浆谷氨酰胺水平和降低医疗费用等方面优于疗费用等方面优于PNPN。蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响
9、蒋朱明，曹金铎，蔡东联等。肠内或肠外营养对术后患者肝功能、肠通透性、血谷氨酰胺的影响(yngxing)及费用比较。中国临床营养杂志。及费用比较。中国临床营养杂志。2002，10（1）Lewis S J,Egger M,Sylvester P A,et al.Early enteralfeeding versus“nil by mouth”after gastrointestinal surgery:systemic review and meta-analysis of controlled trials J .BMJ,2001,323:1.Bozzetti F,Braga M,Gianott
10、i L,et al.Postoperative enteralversus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial J .Lancet,2001,358:1487.第八页，共七十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)应用指征应用指征 n胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养n只有肠内营养不可实施时才考
11、虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 n多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费肠内营养无论是在支持效果、花费(hufi)(hufi)、安全、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养性还是可行性上都要明显优于肠外营养 第九页，共七十三页。肠内营养肠内营养(yngyng)应用指征应用指征n推荐意见1：重症病人在条件允许重症病人在条件允许(ynx)(ynx)时应尽早开始肠时应尽早开始肠内营养（内营养（B B级）级）n推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择
12、经空肠营养。（的重症病人，宜选择经空肠营养。（B B级）级）第十页，共七十三页。哪些哪些(nxi)(nxi)危重病人需要营养支持危重病人需要营养支持?n对能量需求增加的患者对能量需求增加的患者:n外科手术患者外科手术患者:腹部手术腹部手术 口咽部手术口咽部手术 神经外科手术神经外科手术n烧伤患者烧伤患者n有下列危险有下列危险(wixin)情况增加的患者情况增加的患者:n返流返流 呕吐呕吐 大脑损伤后胃肠痉挛大脑损伤后胃肠痉挛n重症胰腺炎重症胰腺炎第十一页，共七十三页。颅脑外伤患者营养颅脑外伤患者营养 代谢与肠道功能改变的情况代谢与肠道功能改变的情况应激状态自应激状态自噬代谢噬代谢胃肠黏膜的缺血
13、胃肠黏膜的缺血缺氧性损害缺氧性损害胃肠蠕动障碍胃肠蠕动障碍胃肠黏膜屏障胃肠黏膜屏障功能受到破坏功能受到破坏低蛋白血症低蛋白血症营养不良营养不良应激性溃疡应激性溃疡消化道出血消化道出血胃排空延迟胃排空延迟胃瘫胃瘫全身炎症反应综合全身炎症反应综合征（征（SIRS）第十二页，共七十三页。脑外伤重症患者脑外伤重症患者(hunzh)代谢特代谢特点点n颅脑颅脑(l no)(l no)创伤病人的胃瘫发生率较高创伤病人的胃瘫发生率较高n研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，研究指出，大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上病人在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至半数以上病人在伤后第二周内仍有
14、胃排空延迟，直至1616天天后所有病人才能耐受足量肠内营养后所有病人才能耐受足量肠内营养n早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（早期对颅脑创伤病人进行全肠内营养（TENTEN）有时是困难）有时是困难的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。的，而且应用不当可增加吸入性肺炎的发生。第十三页，共七十三页。脑外伤患者脑外伤患者(hunzh)营养支持原则营养支持原则n推荐推荐(tujin)(tujin)意见意见2 2：对重度颅脑创伤病人，对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（宜选择经空肠实施肠内营养。（C C级）级）n虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能虽然颅脑损伤可以导致胃瘫，但对空肠功能似乎
15、没有太大影响。一项随机、对照的临床似乎没有太大影响。一项随机、对照的临床研究显示，颅脑损伤病人可以较好地耐受空研究显示，颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养，在受伤的第肠营养，在受伤的第3 3天，空肠内营养的病天，空肠内营养的病人可达到的人可达到的70%70%目标喂养量，第目标喂养量，第6 6天则病人可天则病人可达到达到90%90%的目标喂养量，而胃内喂养的病人的目标喂养量，而胃内喂养的病人第第3 3天仅达到天仅达到30%30%，第，第6 6天达到天达到55%55%的目标喂养的目标喂养量。量。第十四页，共七十三页。当可选方法(fngf)有限时?如何实现危重如何实现危重如何实现危重如何实现危重(w
16、i zhng)(wi zhng)(wi zhng)(wi zhng)患者营养支持患者营养支持患者营养支持患者营养支持第十五页，共七十三页。传统传统(chuntng)方法方法（1）n通过下列途径的全肠外喂养通过下列途径的全肠外喂养:中心静脉导管中心静脉导管 外周静脉导管外周静脉导管n存在问题存在问题n 导管脓毒症导管脓毒症n 较多的血液分析较多的血液分析(fnx)(fnx)n 肝脏负担过重肝脏负担过重n 肠绒毛萎缩危险增加肠绒毛萎缩危险增加n 费用较肠内营养昂贵费用较肠内营养昂贵第十六页，共七十三页。传统(chuntng)方法(2)n鼻胃管:局限性局限性缺乏胃动力缺乏胃动力:肠内喂养肠内喂养(wiyng)(wiyng)实施困难实施困难胃排空延迟胃排空延迟:能量摄入有限能量摄入有限第十七页，共七十三页。一种成功一种成功(chnggng)肠内喂养的解决方法肠内喂养的解决方法幽门幽门(yumn)后置管后置管在屈氏韧带水平在屈氏韧带水平(shupng)喂养喂养能更早地开始管饲喂养能更早地开始管饲喂养满足患者营养需求满足患者营养需求第十八页，共七十三页。肠内营养途径肠内营养途径(tjng)选择选择
