1、二级医院评审应 知 应 会 手 册 第一页，共二十页。第二章 医疗平安1、严格执行查对制度，识别患者身份、严格执行查对制度，识别患者身份1我院门诊患者的唯一标识是就诊卡，使用就诊卡可获得准确的患者信息；门急我院门诊患者的唯一标识是就诊卡，使用就诊卡可获得准确的患者信息；门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。2我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。我我院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。我院还对住院患者施行唯一腕带标识，作为识别患者身份的标识。我院住院患者必须佩院还对住院患者施行唯一腕带标识，作为识
2、别患者身份的标识。我院住院患者必须佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。腕带上的患者信息包戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。腕带上的患者信息包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、过敏史及血型。括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、过敏史及血型。3医护人员在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必医护人员在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必须认真核对患者身份，应至少同时使用两种以上方式核对患者身份，禁须认真核对患者身份，应至少同时使用两种以上方式核对患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。止仅以房间号或床号作为识别的
3、依据。4患者在科室间的转入、转出，除了要核对患者身份还要认真填写患者在科室间的转入、转出，除了要核对患者身份还要认真填写?转科患者交接转科患者交接记录单记录单?。尤其急诊科、病房、手术室、。尤其急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿等包括对于由于疾病、产房、新生儿等包括对于由于疾病严重创伤、精神病等无法进行患者身份确认的无名氏。对新生儿、意识不清、语言严重创伤、精神病等无法进行患者身份确认的无名氏。对新生儿、意识不清、语言障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。第二页，共二十页。5我院病
4、人转接要点：转科前先请相关科室会诊同意，转运前确认医嘱，评估病情；转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。交接病人首先要确认病人身份；接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别病人姓名和床位号、腕带标识和登记工作。做好病情、治疗、护理等交接；住院2天含2天以上转科者，转出科须写主治医师查房记录；3天含3天，转出科须写副主任医师查房记录。转运交接单本填写完整。6对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志药物过敏需在腕带与床头卡上注明，传染病需在床头悬挂隔离标识。7在实施操作、用药、输血等诊疗活动时使用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言交流障碍患者使用腕带作为辨识工具。第三页，共二十页
5、。2、严格执行医嘱、严格执行医嘱A医生：医生：1新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。分钟内开出。2下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在下达医嘱的时间要精确到分，特殊情况需要对医嘱进行补充说明的，医生要在“医嘱医嘱说明栏中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。说明栏中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。3医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、
6、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。人清晰理解。B护士：护士：1护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。护士应及时处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。2对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任及时通知医生进行更改。对可疑医嘱，必须查清确认前方可执行。疑医嘱，必须查清确认前方可执行。3医嘱处理遵循先临时后长期的原那么。按照：医嘱处理遵循先临时后长期的原那么。按照：“阅读核对阅读核对确认确认生成生成执行处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。执行处理医嘱，临时医嘱需签名及记
7、录执行时间。4因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时如患者拒绝执行、临时离开医院等，要及因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时如患者拒绝执行、临时离开医院等，要及时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。时向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。5护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处护士根据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理标准对理。但在抢救病人生命的紧急情况下，护士有权根据心肺复苏抢救程序等护理标准对病人进行紧急处置，并及时报告
8、医生。病人进行紧急处置，并及时报告医生。第四页，共二十页。C口头医嘱处理流程：使用范围：只有在抢救、手术等紧急情况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急情况下，当医生不能够立即到达现场而又需要立即处理时，可以使用联系电话 医嘱，其他情况下不准使用口头医嘱。流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保存好所有药物安瓿，事后补记医嘱内容。3医生下达口头医嘱时，护士该怎么做？护士有条件者记录口头医嘱，
9、即刻复读或复述；双人核查执行；患者处执行医嘱时再次向医生确认。第五页，共二十页。3、严格执行手术平安检查、严格执行手术平安检查1手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方以下简称三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，三方以下简称三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术平安核查的目的手术平安核查的目的:是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，是严格防止手术患者、手术部位及手术
10、方式发生错误，用错药等不良事件的发生，保障每一位手术患者的平安，防止因手术后的并用错药等不良事件的发生，保障每一位手术患者的平安，防止因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗平安。发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗平安。手术平安核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术平安核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写?手术平安核查手术平安核查表表?，同时填写手术风险评估表。，同时填写手术风险评估表。第六页，共二十页。4、严格执行手卫生规定、严格执行手卫生规定1手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总
11、称。2洗手是医务人员用肥皂皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、洗手是医务人员用肥皂皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和局部致病菌的过程。碎屑和局部致病菌的过程。3卫生手消毒是医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。卫生手消毒是医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒是外科手术前医务人员用肥皂皂液和流动水洗手，再用手消毒剂去除外科手消毒是外科手术前医务人员用肥皂皂液和流动水洗手，再用手消毒剂去除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。4医务人员在
12、哪些情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？医务人员在哪些情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。5医务人员卫生手消毒的方法？医务人员卫生手消毒的方法？取适量的速干手消毒剂于掌心；取适量的速干手消毒剂于掌心；严格按照洗手六步法认真揉搓双手至少严格按照洗手六步法认真揉搓双手至少15秒钟；秒钟；揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部枯燥。揉搓时保证手消
13、毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部枯燥。6手卫生合格标准？手卫生合格标准？卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。一般科室护士洗手正确率一般科室护士洗手正确率95%；手术室、新生儿等重点科室医务人员手卫生正确率；手术室、新生儿等重点科室医务人员手卫生正确率100%。第七页，共二十页。7洗手与卫生手消毒应遵循以下原那么：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消毒双手代替洗手。8洗手步骤：卷袖过肘。翻开水龙头，调
14、节适宜水流，如有冷热水供给，应调节至温水的温度。湿润双手并取肥皂或洗手液涂抹，关上水龙头。按六步洗手法揉搓双手：掌心对掌心搓手指交叉，掌心搓手背，两手互换手指交叉，掌心搓掌心双手互握，互擦手背指尖摩擦掌心，两手互换拇指在掌中转动，两手互换一手握另一手腕搓揉，两手互换。每步不少于15秒。翻开水龙头，流水冲洗。关闭水龙头，擦干或待干。第八页，共二十页。5、标准特殊药物管理、标准特殊药物管理1标准特殊药物管理标准特殊药物管理放射性药品有防护装置。放射性药品有防护装置。药房、病区内麻醉药品实行药房、病区内麻醉药品实行“五专：专柜、专锁、专册、专方、专人。五专：专柜、专锁、专册、专方、专人。普通病区高浓
15、度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以普通病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓度高浓度电解质专用标识提醒。电解质专用标识提醒。对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。对包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。护士按时发药，确保服药到口。护士按时发药，确保服药到口。发生输液反响时，应该立即停止输液，保存输液通路换作其他的液体和输液器。发生输液反响时，应该立即停止输液，保存输液通路换作其他的液体和输液器。发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。临床药师为医护人员、患者提供合理用药的
16、知识和药物不良反响的咨询效劳。临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识和药物不良反响的咨询效劳。2?药品不良反响报告和监测管理方法药品不良反响报告和监测管理方法?何时施行？何时施行？自自2022年年7月月1日起施行。日起施行。3药品不良反响的含义？药品不良反响的含义？药品不良反响是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反响。药品不良反响是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反响。第九页，共二十页。(4)?处方管理方法?2007年5月1日施行，我院执业医师开具处方需要注意的细节有：规定必须做皮试的药物处方医师要注明过敏试验及结果处方完成后在其后的空白处划一斜线以示处方完毕，多数有忘记现象处方如需修改应当在修改处签名并注明修改日期注意临床诊断应与所开药物相符，一个诊断不能开多种疾病药物5应当判定为超常处方的情况有哪些？无适应征用药。无正当理由开具高价药的。无正当理由超说明书用药的。无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。6应当判定为不标准处方的情况有哪些？处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不标准或者字迹难以识别的。医师签名、签章不标准或者与
