1、1例多发性骨髓瘤患者化疗后例多发性骨髓瘤患者化疗后中性粒细胞减少的感染防治中性粒细胞减少的感染防治报告人：雷旭东报告人：雷旭东病例特点病例特点病例特点病例特点中年男性中年男性化疗后第化疗后第3天，出现发热天，出现发热白细胞、中性粒细胞、红细胞、血小板减少白细胞、中性粒细胞、红细胞、血小板减少住院期间出现化疗药物的不良反应住院期间出现化疗药物的不良反应病例特点病例特点患者基本信息患者基本信息任某，男，任某，男，58岁，身高岁，身高172cm，体重，体重59kg，体表面积，体表面积1.7m2。入院时间：入院时间：2012-2-18主诉：间断发热、咳嗽伴头晕、乏力主诉：间断发热、咳嗽伴头晕、乏力1月
2、。月。既往病史：否认。既往病史：否认。既往用药史：否认。既往用药史：否认。家族史：否认家族遗传病史及肿瘤疾病史。家族史：否认家族遗传病史及肿瘤疾病史。药物过敏史：否认。药物过敏史：否认。血压：血压：140/81mmHg。血型：血型：O。确诊：多发性骨髓瘤，伴脾肿大。确诊：多发性骨髓瘤，伴脾肿大。2012-2-22行VAD（VCD0.5mg1-4d，THP20mg1-4d，DXM20mgbid1-4d）化疗方案。2012-2-27化疗后第2天，查血发现白细胞、中性粒细胞减少2012-2-28化疗后第3天，出现发热，咳嗽、咳痰双肺具有湿罗音，体温为38.5给予咽拭子+药敏发热发热发热发热可能是化疗
3、引起中性粒细胞减少期间出现严重可能是化疗引起中性粒细胞减少期间出现严重潜在性感染存在的唯一象征，潜在性感染存在的唯一象征，怎么办怎么办？如何进行危险性评估？如何进行危险性评估？应该做哪些检查和培养？应该做哪些检查和培养？如何进行危险评估？如何进行危险评估？对于有发热表现者，进行严重感染并发症的危险评估（A-）参考多国癌症支持治疗学会（MASCC）评分系统。a.高危患者MASCC7d）及严重中性粒细胞减少和/或明显的内科合并病定为高危患者，推荐入院接受经验性治疗（A-）低危患者，包括预期较短（时间7d）的中性粒细胞减少，或无极少合并病者，适合口服经验性治疗（A-）应该做哪些检查和培养？应该做哪些
4、检查和培养？应该做哪些检查和培养？应该做哪些检查和培养？实验室检查：实验室检查：血常规：白细胞分类和血小板计数等；血生化：肌酐、尿素氮、电解质、转氨酶和胆红素在内的等（A-）；血培养：血培养：一套采自一套采自PICC管腔、一套采自外周血；管腔、一套采自外周血；痰培养痰培养（A-）胸部胸部X片片依据MASCC评价系统的评价结果：该患者为高危患者，在培养结果未回的情况下，如何选用抗生素？中性粒细胞减少肿瘤病人最常见的病原体为：细菌和真菌细菌：金色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肠球菌，大肠杆菌，铜绿假单胞杆菌真菌：念珠菌、曲霉菌、镰刀菌素广谱覆盖G+、G-、厌氧菌 不易诱导耐药 对肝肾功能影响小 住
5、院静脉应用经验性抗菌药物 药师建议药师建议药品名称不利/有利氨基糖苷类广谱，必须和-酰胺类、喹诺酮类、联合使用，可引起中毒性肾损害抗假单胞菌青霉素抗G-菌活性，如果不与氨基糖苷类联用，可产生耐药性。在中性粒细胞减少患者中不单独用三代头孢和头孢吡肟抗G-菌活性强，部分具有抗G+菌活性，部分药物可产生二重感染。如果不与氨基糖苷类联用，易出现铜绿假单胞菌耐药性碳青霉烯类超广谱。如果不与氨基糖苷类联用，易出现铜绿假单胞菌耐药单环内酰胺类对-酰胺类过敏者可换用，经验型治疗和万古霉素联用，加用氨基糖苷类可使耐药性产生最小化。不能单独用于治疗。喹诺酮类广谱抗G-菌活性，可用于-酰胺类过敏者,如果常规用作预防
6、会产生耐药糖肽类强大的抗G+菌活性，通常用于有耐甲氧西林葡萄球菌高发的治疗中心。两性霉素b经验性抗真菌药，治疗播散性真菌性感染，不良反应多，卡泊芬净抗曲霉菌和念珠菌氟康唑对口咽部和播散性念珠菌病有效。但预防用药易产生耐药菌株。伊曲康唑抗曲霉菌，不良反应多。化疗后主要治疗药物化疗后主要治疗药物化疗后主要治疗药物化疗后主要治疗药物药药物名称物名称用法用量用法用量起始起始时间时间停止停止时间时间用用药药目的目的白介素白介素-111.5mg qd iv gtt2012-2-262012-3-1升血小板升血小板重重组组人粒人粒细细胞刺激因子胞刺激因子100mg qd ivgtt2012-2-292012
7、-3-12促粒促粒细细胞胞重重组组人人红细红细胞胞5000u qd ivgtt2012-2-272012-2-27促促红细红细胞胞奥美拉奥美拉唑肠唑肠溶胶囊溶胶囊20mg qd po2012-2-272012-3-12保保护护胃黏膜胃黏膜西咪替丁西咪替丁0.4g qd ivgtt2012-2-272012-3-12保保护护胃黏膜胃黏膜果胶果胶铋铋1500mg qd ivgtt2012-2-272012-3-12保保护护胃黏膜胃黏膜沙利度胺沙利度胺50mg qd po2012-2-272012-3-12抗抗肿肿瘤瘤盐盐酸氨溴索注射液酸氨溴索注射液qd ivgtt2012-2-272012-3-1
8、2止咳化痰止咳化痰还还原型谷胱甘原型谷胱甘肽肽qd ivgtt2012-2-272012-3-12保肝保肝根据药物对肝脏、肾脏、骨髓的不良反应根据药物潜在的相互作用风险选择安全性较高的选择安全性较高的去甲万古霉素与阿米去甲万古霉素与阿米卡星卡星予物理降温，留血培养查血常规胸部CT平扫纤维支气管镜，痰液送培养建议病房彻底消毒2012-2-28至2011-3-2（经验治疗阶段）肺部感染？肺部感染？导管相关败血症导管相关败血症？3 3月月月月3 3号血号血号血号血RTRTWBC 0.5109/L，NE%36%，NE0.18109/L，RBC1.86109/L，PLT 12109/LPCT 0.67n
9、g/ml气道内黄色粘痰气道内黄色粘痰胸部胸部CT提示未见异常提示未见异常体温体温38.0如何看待培养结果？如何看待培养结果？如何看待培养结果？如何看待培养结果？患者体温38.8，WBC 0.5109/L，NE%36%，NE0.18109/L血培养（-）PICC及锁骨下尖端细菌培养（-）痰培养回报：未见致病菌，多量G+链球菌，未见真菌2012-3-3至2013-3-12（目标治疗阶段）9-21依据经验治疗效果的评价，结合药敏结果，药师建议：保护肾功能，选择美罗培南加卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净第一天卡泊芬净第一天70mg ivgtt以后以后50mg qd ivgtt2012-3-12患者精神好，体温37.0。373-5疗效评价3-72012-2-28至2011-3-123-5化疗后第7天中性粒细胞减少烦热患者成功的抗感染治疗是结合患者病情变化的综合性治疗保护脏器功能升高白细胞控制感染进展监测药物不良反应低危组并发症及死亡率均较低2007年ISDA:MASCC评估系统证实：95低危患者口服用药也可成功治疗临床实验和临床经验对于认识高危因素更为重要谢谢各位专家
