1、腹膜透析相关腹膜透析相关(xinggun)(xinggun)感染的防感染的防治治第一页，共六十页。PD相关相关(xinggun)腹膜炎腹膜炎腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症的首要并发症可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至可导致技术失败和住院，与患者高发病率甚至死亡死亡(swng)相关相关严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭发生率发生率1次次/0.23-0.29病人年，多数病人年，多数1次次/11.5年年腹膜炎相关退出率腹膜炎相关退出率2560，住院率，住院率33第二页，共六十页。PD相关相关(xinggun)腹膜炎腹膜炎在国际腹膜
2、透析学会在国际腹膜透析学会(xuhu)（ISPD）的主持）的主持下，（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透下，（腹膜炎治工作委员会）发表腹膜透析相关感染方案指南析相关感染方案指南1983年首次发表年首次发表1989，1993，1996和和2000年进行了修订年进行了修订最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上，但最近的指南中增加了腹膜炎预防部分的指南中增加了腹膜炎预防部分第三页，共六十页。腹膜炎的诊断腹膜炎的诊断(zhndun)第四页，共六十页。腹膜炎的表现腹膜炎的表现(bioxin)透出液混浊透出液混浊(hnzhu)(hnzhu)腹痛腹痛/反跳痛反跳痛出口处出口处/隧道
3、的检查隧道的检查其他：发热其他：发热 实验室实验室流出液白细胞总数大于流出液白细胞总数大于100100个个/ul/ul，多形核白细胞至，多形核白细胞至少少50%50%，可能是腹膜炎，可能是腹膜炎 革兰氏染色革兰氏染色多数多数(dush)(dush)情况下为阴性结情况下为阴性结果果可发现真菌感染可发现真菌感染第五页，共六十页。实验室检查实验室检查(jinch)透出液微生物培养透出液微生物培养培养阴性培养阴性(ynxng)的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的事件的20%标准培养技术标准培养技术用血培养瓶用血培养瓶把把50ml透出液离心沉淀物培养透出液离心沉淀物培养培养呈阳
4、性结果：培养呈阳性结果：2472h第六页，共六十页。标本处理标本处理(chl)技术技术50ml透出液标本3000g离心15分钟35ml盐水悬浮沉淀物种植在固体培养基或标准血培养瓶内有氧，微氧和厌氧培养第七页，共六十页。结结 语语腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症的首要并发症规范化的预防和治疗对于规范化的预防和治疗对于(duy)提高提高PD的存活的存活率具有重要意义率具有重要意义第八页，共六十页。PD相关相关(xinggun)腹膜炎腹膜炎诱因诱因操作错误操作错误/腹透液和管路污染腹透液和管路污染近期出口处感染近期出口处感染最近一次腹膜炎发生情况最近一次腹膜炎发生情况(qngku
5、ng)(qngkung)便秘便秘/腹泻腹泻腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗第九页，共六十页。透出液混浊的鉴别透出液混浊的鉴别(jinbi)诊断诊断病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阴性的感染性腹膜炎病原体培养阴性的感染性腹膜炎化学性腹膜炎化学性腹膜炎透出液嗜酸性粒细胞增多透出液嗜酸性粒细胞增多血性腹水血性腹水恶性肿瘤（罕见恶性肿瘤（罕见(hn jin)）乳糜腹水（罕见）乳糜腹水（罕见）干腹时取样干腹时取样第十页，共六十页。腹膜炎患者腹膜炎患者(hunzh)评估和实
6、验室检查评估和实验室检查评估评估(pn)腹透引流液混浊和腹透引流液混浊和/或腹痛或腹痛评估评估(pn)出口处和皮下隧道出口处和皮下隧道腹透引流液细胞计数腹透引流液细胞计数/分类，分类，G染色，培养染色，培养腹透引流液细胞计数腹透引流液细胞计数100mm3WBCs(poly 50%)开始经验治疗开始经验治疗0小时小时步骤步骤1步骤步骤2第十一页，共六十页。腹膜炎患者腹膜炎患者(hunzh)评估和实验室检查评估和实验室检查24-48h检查腹透液培养和药物敏感试验结果*G菌G-菌真菌培养阴性选择特异性抗生素治疗选择特异性抗生素治疗拔管并选择特异性抗生素治疗临床症状改善临床症状无改善继续原治疗方案l重
7、复培养*l重新评估，寻 找引起症状的 其他原因l选择适当的治 疗步步骤骤(bzhu)3第十二页，共六十页。腹膜炎经验性治疗腹膜炎经验性治疗(zhlio)在明确在明确(mngqu)(mngqu)致病菌之前就开始治疗致病菌之前就开始治疗 第十三页，共六十页。经验性抗生素的选择经验性抗生素的选择(xunz)经验性抗生素的抗菌谱必须经验性抗生素的抗菌谱必须(bx)覆盖革兰氏覆盖革兰氏阳性菌和阴性菌阳性菌和阴性菌 抗生素留腹时间至少要求抗生素留腹时间至少要求6小时小时中心个体化中心个体化依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验性抗生素性抗生素第十四页，共六十页。腹
8、膜炎经验性治疗腹膜炎经验性治疗(zhlio)开始经验性治疗选择同时覆盖符合G菌和G-菌的广谱抗生素药物选择根据患者既往的资料和本中心药敏结果而定腹透引流液极度混浊患者，在腹透液中加入肝素（500U/L)可以预防纤维蛋白阻塞抗G 抗生素：u第一代头孢菌素第一代头孢菌素u万古霉素万古霉素*抗G 抗生素：u第三代头孢菌素第三代头孢菌素*u 氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素步步骤骤(bzhu)1步步骤骤(bzhu)2第十五页，共六十页。经验性抗生素选择经验性抗生素选择(xunz)GG头孢唑啉氨基糖甙类头孢他啶头孢吡污（马斯平）泰能万古霉素耐甲氧西林病原体耐甲氧西林病原体喹诺酮类中心个体化氨曲南头孢过敏
9、且不能用氨基糖甙类头孢过敏且不能用氨基糖甙类第十六页，共六十页。腹透液中抗生素的稳定性腹透液中抗生素的稳定性药物浓度（mg/L)室温时间（d）冷藏时间（d）头孢唑啉500814头孢他啶1254720010庆大霉素814万古霉素2528马斯平14第十七页，共六十页。无尿无尿CAPD腹腔内用抗生素推荐剂量腹腔内用抗生素推荐剂量 经肾脏经肾脏(shnzng)清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于清除的药物在有残余肾功能患者（定义为尿量大于100ml/天）：按天）：按经验药物剂量应增加经验药物剂量应增加25 间断给药（每次交换，一日一次）持续给药（mg/L，所有的交换）阿米卡星2 mg/kg L
10、D 25，MD 12庆大霉素0.6 mg/kg LD 8，MD 4头孢唑啉15 mg/kg LD 500，MD 125 头孢吡肟1 g LD 500，MD 125 头孢他定 10001500 mg LD 500，MD 125 万古霉素 1530 mg/kg每天，57 天 LD 1000，MD 25 环丙沙星 NDLD 50，MD 25 氨苄西林 NDMD 125 亚胺培南/西司他丁 1 g bid.LD 500,MD 200氨曲南 NDLD 1000，MD 250 两性霉素B NA 1.5 第十八页，共六十页。腹膜炎的后续腹膜炎的后续(hux)治疗治疗第十九页，共六十页。腹膜炎的后续腹膜炎的后
11、续(hux)治疗治疗一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应作一旦得到培养和药敏结果，抗生素使用应作适当适当(shdng)调整调整 初次治疗初次治疗48小时内，多数患者临床症状出小时内，多数患者临床症状出现较大改善现较大改善如如48小时后无改善小时后无改善再做细胞计数和分类再做细胞计数和分类微生物培养微生物培养采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大培养结果培养结果 第二十页，共六十页。腹膜炎的后续腹膜炎的后续(hux)治疗治疗凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎肠球菌肠球菌/链球菌性腹膜炎链球菌性腹膜炎金黄色葡萄球菌性腹膜炎金黄色葡萄球
12、菌性腹膜炎 铜绿假单孢菌性腹膜炎铜绿假单孢菌性腹膜炎其他单其他单G菌引起的腹膜炎菌引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎培养阴性的腹膜炎培养阴性的腹膜炎 真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎 分枝杆菌性腹膜炎分枝杆菌性腹膜炎 复发性腹膜炎复发性腹膜炎第二十一页，共六十页。凝固酶阴性凝固酶阴性(ynxng)的葡萄球菌的葡萄球菌培养发现其他G菌，包括凝固酶阴性的葡萄球菌 停止抗G菌治疗,根据药敏结果继续抗G菌治疗若培养发现耐甲氧西林表皮葡萄球菌，换用万古霉素；疗程：14d若临床症状改善，疗程：14d若临床症状无改善重新培养或评估*重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等合并出
13、口处和隧道感染的腹膜炎,考虑拔管*，治疗疗程21d若应用合适抗生素5d，临床症状无改善，拔管步步骤骤(bzhu)1步步骤骤(bzhu)2步骤步骤3第二十二页，共六十页。肠球菌肠球菌(qijn)/链球菌腹膜炎治疗链球菌腹膜炎治疗肠球菌/链球菌培养阳性 停止经验性抗菌治疗*,每袋连续应用氨苄西林（125mg/L）；肠球菌感染可加用氨基糖甙类抗生素*若细菌对氨苄西林耐药，可使用万古霉素；若肠球菌对万古霉素耐药，考虑奎奴普丁/达福普汀若临床症状改善，疗程：链球菌：14d肠球菌：21d若临床症状无改善重新培养或评估重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处和隧道感染的腹膜炎,考虑
14、拔管，治疗疗程21d若应用合适抗生素5d，临床症状无改善，拔管步骤步骤(bzhu)1步骤步骤(bzhu)2步骤步骤3第二十三页，共六十页。金葡菌腹膜炎治疗金葡菌腹膜炎治疗(zhlio)金葡菌培养阳性 停止抗G-菌的治疗根据药敏试验继续抗G菌的治疗*，疗程 21d若细菌对甲氧西林耐药，调整抗生素为万古霉素或替考拉宁*可考虑加利福平600mg/d,po(单次或分次服）一周*若临床症状改善，疗程21d若临床症状无改善重新培养或评估重新评估注意出口处或隐性的隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处或隧道感染的腹膜炎难治*,需拔管。重新置管前，至少休息2周*应用适当的抗生素5d，临床症状无改善，拔
15、管步骤步骤(bzhu)1步步骤骤(bzhu)2步骤步骤3第二十四页，共六十页。假单孢菌性腹膜炎治疗假单孢菌性腹膜炎治疗(zhlio)假单孢菌性腹膜炎治疗无腹透管感染（出口处/隧道）腹膜炎时或之前有腹透管感染（出口处/隧道）拔管*使用两种不同作用机制的抗生素：根据药敏选用喹诺酮po，头孢他啶，头孢吡怃拔管后抗生素疗程和恢复PD时机应根据临床病程而定若临床表现改善；治疗疗程最少21d若临床表现无改善，重新培养和评估若应用合适抗生素5d后临床症状无改善，拔管步步骤骤(bzhu)2步步骤骤(bzhu)1第二十五页，共六十页。其他其他(qt)单单G菌腹膜炎治疗菌腹膜炎治疗培养发现其他G菌*其他(大肠埃希
16、氏菌，变形杆菌，克雷伯杆菌等）黄单孢杆菌根据药敏调整抗生素。可选用头孢菌素（头孢他啶或马斯平）根据药敏联合使用两种作用机制不同的抗生素疗程：根据临床表现，至少21d疗程：根据临床表现，2128d若应用合适抗生素5d后临床表现无改善拔管步骤步骤(bzhu)1步骤步骤(bzhu)2单一单一G感染接触污染；出口处感染或经肠壁移行：便秘，结肠炎等有关感染接触污染；出口处感染或经肠壁移行：便秘，结肠炎等有关第二十六页，共六十页。多种微生物引起多种微生物引起(ynq)的腹膜炎治疗的腹膜炎治疗多种微生物引起的腹膜炎 多种G菌多种G+菌改用甲硝唑联合氨卡青霉素、头孢他啶或氨基糖甙类抗生素根据药敏试验继续治疗进行外科手术评价剖腹发现腹腔内病变/脓肿，拔管*若无腹透管感染；治疗疗程：根据临床表现至少21d步骤步骤(bzhu)2若有腹透管感染若有腹透管感染(gnrn)，拔管，拔管*步步骤骤2G接触污染或腹透管感染；接触污染或腹透管感染；G腹腔内病变腹腔内病变第二十七页，共六十页。培养阴性培养阴性(ynxng)腹膜炎的治疗腹膜炎的治疗培养2448h，结果阴性继续初时治疗若72h培养仍阴性，重复透出液细胞计数和
