1、1第三军医大学西南医院呼吸科第三军医大学西南医院呼吸科 熊玮熊玮从实践看呼吸科肺部真菌感染从实践看呼吸科肺部真菌感染第一页，共四十一页。2常见的致病真菌常见的致病真菌念珠菌念珠菌 隐球菌隐球菌 曲霉菌曲霉菌 毛霉菌毛霉菌第二页，共四十一页。3第三页，共四十一页。4侵袭性真菌感染的高危因素侵袭性真菌感染的高危因素*念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性
2、重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术念珠菌感染高危因素还包括：胃肠外营养、使用免疫抑制剂、肿瘤和化疗、急性重症胰腺炎、多部位念珠菌定植、外科手术等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、等；曲霉感染高危因素还包括：实体器官肿瘤、HIVHIV感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。感染、重度烧伤、免疫抑制剂治疗、营养不良等。1 1、Sotrosky-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;
3、34:857-863.Sotrosky-Zeichner L et al.Crit Care Med.2006;34:857-863.2 2、Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:205-16.Meersseman W et al.Clin Infect Dis.2007;45:205-16.念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染念珠菌感染*1 1曲霉感染曲霉感染曲霉感染曲霉感染*2 2 严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏 严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏严重粒细胞缺乏 免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下 免
4、疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下 移植移植移植移植 实体器官移植实体器官移植实体器官移植实体器官移植 入住入住入住入住ICUICU 入住入住入住入住ICUICU 住院时间延长住院时间延长住院时间延长住院时间延长 血液肿瘤血液肿瘤血液肿瘤血液肿瘤 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 骨髓移植骨髓移植骨髓移植骨髓移植 肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭 长期应用激素治疗长期应用激素治疗长期应用激素治疗长期应用激素治疗 血液透析血液透析血液透析血液透析 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)(COPD)使用广谱抗生素使用广谱抗生素使用广谱抗生素使用广谱
5、抗生素 中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管中心静脉插管第四页，共四十一页。5真菌感染高危因素真菌感染高危因素*患者可出现患者可出现2-32-3个感染高危因素个感染高危因素侵入性操作：中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开侵入性操作：中心静脉置管、留置尿管、留置胃管、气管插管、切开N=38)N=38)14222427303038西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃第五页，共四十一页。6患者根底疾病患者根底疾病基础疾病基础疾病例数例数比例（比例（%）COPD11 28.9肺癌肺癌11 28.9支气管扩张支气管扩张8 21.1肺结核肺结核8 21.1间质性肺疾病间质性肺疾
6、病6 15.8高血压高血压6 15.8支气管哮喘支气管哮喘 4 10.5 结节病结节病2 5.3淋巴瘤淋巴瘤2 5.3术后术后2 5.3*患者可出现患者可出现2-3个根底疾病个根底疾病西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃第六页，共四十一页。7COPD患者是呼吸病房患者是呼吸病房下呼吸道真菌感染的高发人群下呼吸道真菌感染的高发人群国内一项研究回忆性分析了国内一项研究回忆性分析了2022年年1-12月两家医院月两家医院RICU住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者进行病原谱及临床比照分析，住院和呼吸科普通病房的下呼吸道真菌感染患者进行病原谱及临床比照分析，结果显示：在结果显示：
7、在RICU临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时期临床诊断为下呼吸道真菌感染患者占同时期RICU总住院患者数的总住院患者数的16.7%；同期普通病房发病率；同期普通病房发病率2.1%。RICU真菌真菌感染的发病率明显高于普通病房的发病率感染的发病率明显高于普通病房的发病率(P0.05)。RICU组住院时间组住院时间7-112 天，平均天，平均(319)天，较普通病房组平均住院时间天，较普通病房组平均住院时间(189)天明显延长天明显延长(P7天、糖尿病、天、糖尿病、血糖血糖6.1mmol/L、两种或以上器官功能障碍、联合使、两种或以上器官功能障碍、联合使用抗生素用抗生素,抗生素更换次数抗生素更换
8、次数3次、应用糖皮质激素次、应用糖皮质激素7天、免疫抑制剂天、免疫抑制剂呼吸机相关肺部真菌感染死亡的危险因素呼吸机相关肺部真菌感染死亡的危险因素高龄、糖皮质激素使用高龄、糖皮质激素使用7天、两个或以上器官功能不天、两个或以上器官功能不全、麻醉镇静药使用全、麻醉镇静药使用3天、血糖天、血糖6.1mmol/L、高、高APACHE 评分评分第十七页，共四十一页。18呼吸机相关肺炎患者合并呼吸机相关肺炎患者合并真菌感染死亡率达真菌感染死亡率达82.72%李鸣，陈壮桂，张常然等李鸣，陈壮桂，张常然等“呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素及预后分析呼吸机相关性肺部真菌感染的危险因素及预后分析?南方医科大学学
9、报南方医科大学学报?2022；28(3):463-466方法：多中心回忆性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后的影响。选取方法：多中心回忆性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后的影响。选取方法：多中心回忆性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后的影响。选取方法：多中心回忆性研究机械通气患者并发肺部真菌感染的危险因素以及对其预后的影响。选取2004 2004 年年年年1 1 月月月月1 1 日至日至日至日至2006 2006 年年年年12 12 月月月月31 31 日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。根据通过人工气道吸取肺局部泌物作培养的结果日出院诊
10、断呼吸机相关肺炎患者。根据通过人工气道吸取肺局部泌物作培养的结果日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。根据通过人工气道吸取肺局部泌物作培养的结果日出院诊断呼吸机相关肺炎患者。根据通过人工气道吸取肺局部泌物作培养的结果,将患将患将患将患者分为真菌感染组与非真菌感染组者分为真菌感染组与非真菌感染组者分为真菌感染组与非真菌感染组者分为真菌感染组与非真菌感染组,比照分析其相关的危险因素和对机械通气患者结局的影响比照分析其相关的危险因素和对机械通气患者结局的影响比照分析其相关的危险因素和对机械通气患者结局的影响比照分析其相关的危险因素和对机械通气患者结局的影响,并进行统计学并进行统计学并进行统计学并进行统计学分
11、析分析分析分析呼吸机相关肺部真菌感染与无肺部真菌感染组患者病死率比较呼吸机相关肺部真菌感染与无肺部真菌感染组患者病死率比较P0.05第十八页，共四十一页。19诊断的难题诊断的难题l侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床表现是非侵袭性曲霉菌病的诊断仍然困难在于其临床表现是非特异性的；特异性的；l影像学表现可能具有提示性但是没有一个是特异病影像学表现可能具有提示性但是没有一个是特异病征性的；征性的；l呼吸道采样的培养缺乏敏感性；呼吸道采样的培养缺乏敏感性；l从正常的无菌环境从正常的无菌环境(例如：胸腔积液例如：胸腔积液)采样的侵袭菌丝的采样的侵袭菌丝的组织学表现或者培养阳性可以确诊侵袭性真菌病；组
12、织学表现或者培养阳性可以确诊侵袭性真菌病；l更新的抗原含量检测使诊断疑似侵袭性曲菌病更加方便，更新的抗原含量检测使诊断疑似侵袭性曲菌病更加方便，防止了进一步的侵袭性操作。防止了进一步的侵袭性操作。第十九页，共四十一页。20临床诊断存在问题临床诊断存在问题免疫状态不同免疫状态不同粒细胞缺乏粒细胞缺乏非粒细胞缺乏非粒细胞缺乏应用糖皮质激素应用糖皮质激素应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂BMT后后GVHD糖尿病糖尿病COPD吸入综合征吸入综合征缺乏明显高危因素缺乏明显高危因素感染类型不同感染类型不同气管气管-支气管炎支气管炎肺炎肺炎全身播散性感染全身播散性感染临床表现差异大临床表现差异大发热或无发热发热或
13、无发热栓塞征象栓塞征象/肺炎征象肺炎征象喘息或过敏表现喘息或过敏表现第二十页，共四十一页。21患者诊断和病原学患者诊断和病原学21n=12n=12与感染有关的真菌致病菌与感染有关的真菌致病菌(3(3例例)(1(1例例)(2(2例例)(7(7例例)活检、支气管灌洗液：曲霉，痰液：活检、支气管灌洗液：曲霉，痰液：2 2例涂片找到菌丝，例涂片找到菌丝，2 2例白念，例白念，3 3例非白念例非白念其中其中1 1例患者支气管灌洗液及例患者支气管灌洗液及GMGM试验均阳性试验均阳性西南医院呼吸科西南医院呼吸科38例病例荟萃例病例荟萃第二十一页，共四十一页。22肺泡灌洗液肺泡灌洗液GMGM检测有助于诊断侵袭
14、性曲霉感染，检测有助于诊断侵袭性曲霉感染，且优于血清且优于血清GMGM检测及肺泡灌洗液培养或直接检测检测及肺泡灌洗液培养或直接检测肺泡灌洗液肺泡灌洗液肺泡灌洗液肺泡灌洗液GMGM检测检测检测检测血清血清血清血清GMGM检测检测检测检测肺泡灌洗液培养或直接检测肺泡灌洗液培养或直接检测肺泡灌洗液培养或直接检测肺泡灌洗液培养或直接检测23/2623/2611/2611/2615/2615/26灵敏率灵敏率灵敏率灵敏率(%)(%)2222、Meersseman W et al.Am J Respir Crit Care Med.2022;177:27-34.Meersseman W et al.Am
15、J Respir Crit Care Med.2022;177:27-34.第二十二页，共四十一页。GM试验l检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏感检测半乳甘露聚糖，是侵袭性曲霉菌感染早期诊断的敏感指标。指标。l1-5呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，菌丝呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁成分，菌丝生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最早释放的抗生长时，半乳甘露聚糖从薄弱的菌丝顶端释放是最早释放的抗原。原。lGM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。l连续检测连续检测GM可检测治疗疗效。可检测治疗疗效。l在造血干细胞移植患者中的诊断
16、敏感性高在造血干细胞移植患者中的诊断敏感性高第二十三页，共四十一页。GM试验以下情况可出现假阳性：以下情况可出现假阳性：使用半合成青霉素哌拉使用半合成青霉素哌拉西林西林/他唑巴坦他唑巴坦新生儿和儿童新生儿和儿童血液透析血液透析自身免疫性肝炎等自身免疫性肝炎等食用可能含有食用可能含有GM的牛奶或的牛奶或污染大米等污染大米等 以下情况可出现假阴性：以下情况可出现假阴性：血循环中曲霉血循环中曲霉GM并不并不持续存在而会很快去除持续存在而会很快去除以前使用了抗真菌药物以前使用了抗真菌药物病情不严重病情不严重非粒细胞缺乏的患者非粒细胞缺乏的患者第二十四页，共四十一页。G试验lG试验检测试验检测真菌的真菌的细细胞壁成分胞壁成分(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖l人体吞噬人体吞噬细细胞吞噬真菌后能持胞吞噬真菌后能持续释续释放放该该物物质质使血液及使血液及体液中含量增高体液中含量增高l浅部真菌感染无浅部真菌感染无类类似似现现象象 l提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染提示有无真菌感染，不能提示哪一种真菌感染l不适用于不适用于隐隐球菌和接合菌毛霉菌球菌和接合菌毛霉菌l含量与含量与疗疗效有相关性效有相关性1
