1、 败血症败血症 Septicemia Invasion of the bloodstream by virulent bacteria that multiply and discharge their toxic products.The disorder,which is serious and sometimes fatal,is commonly known as blood poisoning.第一页，共四十二页。全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征SIRSlSystemic Inflammatory Response Syndromel 是指由感染、创伤、烧伤、急性胰腺炎等是指由感
2、染、创伤、烧伤、急性胰腺炎等l强烈应激因素引起的全身性反响。强烈应激因素引起的全身性反响。第二页，共四十二页。败血症Sepsis第三页，共四十二页。细菌 真菌 繁殖 螺旋体 血 毒素 血行 支原体 酶类 全身性感染 临床特点：【定义】SepticemiaSepticemia第四页，共四十二页。【血行感染及其分期】血行感染血行感染Bloodstream Infection，BSI 分期：分期：菌血症期菌血症期 血培养阳性血培养阳性 bacteremia败血症期败血症期 全身感染中毒病症和体征全身感染中毒病症和体征 septicemia败血症综合征期败血症综合征期 -全身感染中毒症、征全身感染中毒
3、症、征+脏器损害脏器损害 sepsis败血症休克期败血症休克期 -休克休克+上述表现上述表现 septic shock第五页，共四十二页。分期与预后分期与预后 不同期不同期BSI病死率病死率第六页，共四十二页。【病原学】一、一、临床常见需氧菌临床常见需氧菌 革兰阳性菌革兰阳性菌 革兰阴性菌革兰阴性菌l 葡萄球菌属 肠杆菌科l 链球菌属 非发酵杆菌l 肠球菌属 临床常见厌氧菌 脆弱拟杆菌 临床常见真菌 白色念珠菌 第七页，共四十二页。【病原学】二、致病菌变迁：年份年份 G+菌菌 G 菌菌l 1935年年 85%(SA.Strep.)15%l 1972年年 50%50%l 1980s 增高增高(C
4、NS.SA Ent)稍降稍降l 91-95 稍降稍降(SA CNS Ent Can.a)稍升稍升l 96-01 稍升稍升(CNS SA Ent Can.a)稍降稍降第八页，共四十二页。【病原学】三、感染来源三、感染来源：l 1社区获得：社区获得：l 2院内获得：住院后院内获得：住院后48小时发生，入院时小时发生，入院时l 不存在，也不处于潜伏期。不存在，也不处于潜伏期。l 发病率占菌血症的发病率占菌血症的50%以上以上l 死亡率死亡率30%。l 预后差的原因预后差的原因 高龄、高龄、根底疾病重、根底疾病重、l 有休克、困难菌感染、有休克、困难菌感染、l 抗菌药物使用不当抗菌药物使用不当第九页，
5、共四十二页。社区获得 医院获得 金黄色葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 化脓链球菌 表皮葡萄球菌属 肺炎链球菌 大肠埃希菌 大肠埃希菌 肠球菌 肠球菌 其他肠杆菌科菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 沙门菌属 不动杆菌 变形杆菌 脆弱类杆菌 流感嗜血杆菌 真菌 第十页，共四十二页。【发病机制】免疫力：局部与全身 人体 病原体 致病力：毒力+数量第十一页，共四十二页。【发病机制】一、人体易感因素：一、人体易感因素：侵入性诊疗手段：侵入性诊疗手段：留置导管留置导管 手术手术创伤：创伤：药物：药物：激素、广谱抗菌素、抗癌药物、免疫抑制剂激素、广谱抗菌素、抗癌药物、免疫抑制剂严重根底疾病：严重根底疾病：年幼年老：
6、年幼年老：局限性感染根底：局限性感染根底：第十二页，共四十二页。二、细菌致病力二、细菌致病力l数量数量 微生态失调微生态失调 l粘附能力粘附能力 条件致病菌条件致病菌l毒素毒素 耐药性菌株耐药性菌株l生物酶生物酶【发病机制】第十三页，共四十二页。【病理改变】决定因素：病原菌种类 病程长短 有无原发灶 有无迁徙灶 根底疾病情况第十四页，共四十二页。一例因金黄色葡萄球菌败血症死亡的儿童心包积脓肝脓肿第十五页，共四十二页。【临床表现】l潜伏期：潜伏期：l根本表现：根本表现：原发感染灶原发感染灶l 毒血症病症毒血症病症+体征体征 l 迁徙病灶迁徙病灶第十六页，共四十二页。【临床表现-Symptoms
7、】fever,chills,shaking toxic looking(looks acutely ill)changes in mental state irritable；comatose shock-cold,clammy,pale,cyanotic skin signs-petechiae,ecchymosis gangrene urine output:decreased or no第十七页，共四十二页。【临床表现-Symptoms 】第十八页，共四十二页。【临床表现-Signs】Physical examination may show:low blood pressure(hyp
8、otension)low body temperature(hypothermia)signs of associated disease-(meningitis,epiglottitis,pneumonia,cellulitis,or others)第十九页，共四十二页。l 传播第二十页，共四十二页。常见的几种败血症一、以病原菌为根底：一、以病原菌为根底：1.G+菌菌 与与G-菌败血症菌败血症 患者根本情况患者根本情况 原发病灶原发病灶 既往史及发病前手术史既往史及发病前手术史 病症病症 并发症并发症 实验室检查实验室检查 WBC、鲎实验、鲎实验、培养培养 常见者常见者 治疗治疗!第二十一页
9、，共四十二页。常见的几种败血症2.厌氧菌败血症：有根底病、复数菌感染、黄疸多见、可迁徙 3.真菌败血症：有免疫低下、属院内感染、多与需氧菌并存第二十二页，共四十二页。l 二、以败血症发生背景为根底1新生儿败血症2老年人败血症3医院内感染败血症 4.医源性败血症常见的几种败血症第二十三页，共四十二页。【实验室检查】l 一、功能性检查一、功能性检查 常规：血、尿、大便 血生化：肝功能、肾功能、电解质等 影象学：免疫学：CBC,platelet count,clotting studies,PT,PTT,fibrinogen levels,blood gasses 第二十四页，共四十二页。l 二、病
10、原学检查二、病原学检查 培养：标本、时机培养：标本、时机用药前、血、骨髓用药前、血、骨髓 Tests that confirm infection include:blood culture,urine culture,CSF culture culture of any suspect cutaneous lesion 药敏：药敏：纸片法、纸片法、MIC法法 耐耐药药菌菌 MRS、VRS、PRP、VRE G+菌菌 ESBLs、AmpC、MBLs G-菌菌鲎实验：鲎实验：【实验室检查】第二十五页，共四十二页。药敏实验：纸片法药敏实验：纸片法 直径直径mm第二十六页，共四十二页。定量实验定量实验
11、-MIC最低抑菌浓度最低抑菌浓度：试管稀释法：试管稀释法 0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64MICmg/L 值愈小值愈小抗菌活性愈强抗菌活性愈强 +-第二十七页，共四十二页。定量实验：定量实验：E-test法法 MIC mg/L第二十八页，共四十二页。【诊断与鉴别诊断】1无局限性感染灶 发热、WBC 或 2多器官系统感染灶 3中毒病症 疑诊 +血培养 病原菌 确诊第二十九页，共四十二页。【鉴别诊断】l 1高热伴寒战高热伴寒战 2.高热伴高热伴WBC 3.高热伴高热伴WBC疟疾疟疾 流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 伤寒伤寒急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎 流行性乙型脑炎流行
12、性乙型脑炎 型肺结核型肺结核化脓性胆管炎化脓性胆管炎 钩端螺旋体病钩端螺旋体病 恶性组织细胞病恶性组织细胞病大叶性肺炎大叶性肺炎 流行性出血热流行性出血热 成人成人Still病病第三十页，共四十二页。【治疗原那么】1一般治疗：一般治疗：2对症支持治疗：对症支持治疗：3病灶处理：病灶处理：4.病原治疗病原治疗第三十一页，共四十二页。【病原病原治疗-耐药菌研究热点耐药菌研究热点G+co】耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)MRS)Methicillin resistant Staphylococci aureus MRSA Methicillin resistant Staphyloco
13、cci aureus MRSA MR Cogulase Negative Staphylococci MRCoNS MR Cogulase Negative Staphylococci MRCoNS耐万古霉素金黄色葡萄球菌耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)VRSA)Vancomycin Vancomycin resistant S.aureusresistant S.aureus第三十二页，共四十二页。【病原病原治疗-耐药菌研究热点耐药菌研究热点G+co】耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)PRSP)Penicillin resistant Streptococcus pneum
14、ococci Penicillin resistant Streptococcus pneumococci 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)VRE)Vancomycin resistant enterococcus Vancomycin resistant enterococcus第三十三页，共四十二页。【病原病原治疗-耐药菌研究热点耐药菌研究热点G-b】超广谱超广谱内酰胺酶内酰胺酶酶酶(ESBLs)ESBLs)Extended-spectrum-lactamases Extended-spectrum-lactamases 头孢菌素酶头孢菌素酶(AmpC)AmpC)超超广超超广谱谱
15、内酰胺酶内酰胺酶酶酶 (SSBL)SSBL)Super Spectrum Super Spectrum-lactamases-lactamases 第三十四页，共四十二页。【病原病原治疗】l 致病菌致病菌 一线药物一线药物 更换药物更换药物G+菌菌 SA：不产酶不产酶10%青霉素青霉素 1代头孢、林可、红霉素代头孢、林可、红霉素产酶产酶 90%苯唑西林苯唑西林 同上、泰能、万古霉素同上、泰能、万古霉素MRSA 5%20%万古、丁卡万古、丁卡 FQNS、利福平利福平SP：S株株 青霉素青霉素 头孢唑林、头孢曲松头孢唑林、头孢曲松 红霉素、万古、替考拉林红霉素、万古、替考拉林PRSP 大剂量大剂量
16、AMP 第三代头孢，美洛培南、第三代头孢，美洛培南、万古霉素或利福平万古霉素或利福平 MDR MDR 链阳菌素类链阳菌素类 恶唑烷酮类恶唑烷酮类 第三十五页，共四十二页。【病原病原治疗】l 致病菌致病菌 一线药物一线药物 更换药物更换药物肠球菌肠球菌 S株株 AMP/CLA+AGs 万古万古+AGs VRE VanA非非PNC R、非、非GM HR PNC+GM PNC R，非，非GM HR 头孢曲松头孢曲松+AGs 环丙沙星环丙沙星+AGs VanB非非GM HR 替考拉宁替考拉宁+AGs GM HR 替考拉宁替考拉宁 FQNS+AMK MDR 链阳菌素类链阳菌素类 恶唑烷酮类恶唑烷酮类第三十六页，共四十二页。【病原病原治疗】l 致病菌致病菌 一线药物一线药物 更换药物更换药物G-G-菌菌 E EColiColi 非非ESBLsESBLs株株 广谱广谱PNCPNC类类 广谱广谱PNCPNC类类/酶抑制剂酶抑制剂 K.pneumoniaeK.pneumoniae 非非ESBLsESBLs株株 3 3代头孢代头孢 FQNsFQNs、泰能泰能+/-+/-AGsAGs ESBLsESBLs株
