1、低分子肝素的合理应用低分子肝素的合理应用低分子肝素的临床应用概述低分子肝素的临床应用概述1合理的合理的药物选择药物选择23合理的使用方法合理的使用方法4合理的用药护理合理的用药护理定定 义义 由由普通肝素普通肝素解聚制备而成的一类解聚制备而成的一类分子量分子量较较低的肝素的总称。低的肝素的总称。是是2020世纪世纪7070年代发展起来的年代发展起来的一种新型抗凝药物。与肝素相比一种新型抗凝药物。与肝素相比,LMWH,LMWH具有生具有生物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等物利用度高、抗栓作用强、出血不良反应少等优点优点.平均分子量小平均分子量小于于80008000道尔顿道尔顿 低分子肝素低
2、分子肝素(low molecular weight eparin,LMWH)(low molecular weight eparin,LMWH)平均分子量平均分子量1212000000道尔顿。道尔顿。肝素是一种粘性多糖，自身的抗凝血能力很弱，主要是与抗凝血酶III结合后，让抗凝血酶III的抗凝作用增加2000倍，且能抑制凝血酶原的激活过程。切碎普通肝素切碎普通肝素 低分子肝素的发明低分子肝素的发明UFHLMWH物理：过滤化学：解聚酶学：肝素酶目前临床常用的低分子肝素目前临床常用的低分子肝素低分子低分子肝素钙肝素钙低分子低分子肝素钠肝素钠那屈肝素钙那屈肝素钙依诺肝素钠（克赛）依诺肝素钠（克赛）达
3、肝素钠达肝素钠低分子肝素的常用种类低分子肝素的常用种类由肠粘膜获由肠粘膜获取的氨基葡取的氨基葡聚糖（肝素）聚糖（肝素）片段的钙盐片段的钙盐 由肠系膜获由肠系膜获取的硫酸氨取的硫酸氨基葡聚糖基葡聚糖（肝素）片（肝素）片段的钠盐段的钠盐由猪肠粘膜由猪肠粘膜制备的肝素制备的肝素钠通过可控钠通过可控亚硝酸解聚亚硝酸解聚作用而生产作用而生产的的 低分子低分子肝素钠肝素钠低分子低分子肝素钙肝素钙 达肝达肝素钠素钠作用机制作用机制凝血酶是凝血过程的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集。凝血酶是凝血过程的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集。低分子肝素可低分子肝素可明显的抑制明显的抑制aa、较低的抑制
4、、较低的抑制aa，具有快速和持续的抗，具有快速和持续的抗血栓形成作用，而对血液凝固性和血小板功能无明显影响。血栓形成作用，而对血液凝固性和血小板功能无明显影响。LMWHx x I，纤维蛋白原 II,凝血酶原凝血酶原 III,组织因子 IV,钙因子（Ca2+)V,促凝血球蛋白原，易变因子 VII,转变加速因子前体，促凝血酶原激酶原，辅助促凝血酶原激酶VIII,抗血友病球蛋白A(AHG A),抗血友病因子A（AHFA),血小板辅助因子 I,血友病因子 VIII 或 A,IX,抗血友病球蛋白B(AHG B)，抗血友病因子B(AHF B)，血友病因子 IX 或 BX,自体凝血酶原自体凝血酶原C CXI
5、,ROSENTHAL因子，抗血友病球蛋白CXII,HAGEMAN因子，表面因子XIII,血纤维稳定因子适应适应/禁忌症禁忌症适应症适应症手术后血栓栓塞手术后血栓栓塞预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成肺栓塞肺栓塞血透时体外循环抗凝血透时体外循环抗凝末梢血管病变末梢血管病变已形成的深静脉栓塞已形成的深静脉栓塞不稳定性心绞痛及非不稳定性心绞痛及非Q Q波心梗波心梗禁忌症禁忌症有出血危险的器官损伤有出血危险的器官损伤对肝素及其衍生物过敏对肝素及其衍生物过敏有与使用低分子肝素有关有与使用低分子肝素有关的血小板减少症病史的血小板减少症病史产后出血及严重肝、肾功产后出血及严重肝、肾功能不全者能不全者严重高
6、血压及颅脑损伤严重高血压及颅脑损伤急性感染性心内膜炎患者急性感染性心内膜炎患者分子量（道尔顿分子量（道尔顿）|/低分子量肝素（平均分子量低分子量肝素（平均分子量低分子量肝素（平均分子量低分子量肝素（平均分子量4040D4040D）普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素(12000-15000D)(12000-15000D)5000 10000 15000 30000 分子量分布分子量分布半衰期半衰期 _ _ _ 1.01.0 时间（小时）时间（小时）半衰期延长两倍半衰期延长两倍半衰期延长两倍半衰期延长两倍普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素 低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素低分子量肝素|1 12 2
7、 3 3 4 4 5 5 6 0.10.1 0.50.5血血浆浆抗抗 浓浓度度（I IU U/m ml l）a|_ _ _|5 520203030 0 0 7070 时间（分钟）时间（分钟）对血小板粘附聚集功能的影响对血小板粘附聚集功能的影响对血小板粘附聚集功能的影响对血小板粘附聚集功能的影响血血小小板板聚聚集集率率%1010 _ _ _ _ 6060 5050 4040 3030 2020 1010普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素 低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素注射前注射前 注射后注射后11对血小板影响对血小板影响对对APTT的影响的影响APTT的的延延长长（秒秒）（小时）（小时）
8、生物利用度生物利用度百分比UFHLMWH1009080706050403020100生物利用度生物利用度低分子肝素钠与低分子肝素钙的区别低分子肝素钠与低分子肝素钙的区别 低分子肝素钙与低分子肝素钠作用相似，但肝素钙低分子肝素钙与低分子肝素钠作用相似，但肝素钙皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变皮下注射后不减少细胞间毛细血管的钙胶质，也不改变血管通透性，基本上克服了低分子肝素钠皮下注射易致血管通透性，基本上克服了低分子肝素钠皮下注射易致皮下出血的副作用。因此，将阳离子钠交换成钙以后可皮下出血的副作用。因此，将阳离子钠交换成钙以后可以避免或减少这一不良反应的发生率。另外，低分子肝以避免
9、或减少这一不良反应的发生率。另外，低分子肝素钙还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性。素钙还有明显的抗肾素和抗醛固酮的活性。使用方法使用方法给药途径给药途径给药部位给药部位上臂三角肌下缘上臂三角肌下缘 腹部腹部 大腿大腿为腹部脐上为腹部脐上5cm5cm至脐至脐下下5cm5cm为上下边界，为上下边界，左右为锁骨中线内左右为锁骨中线内外外5cm5cm范围（避开脐范围（避开脐周周1-2cm1-2cm），左右交），左右交替注射，替注射，2 2次注射点次注射点间距至少间距至少1cm1cm。腹部注射示意图腹部注射示意图皮下注射或静脉给药（禁止肌肉注射）皮下注射或静脉给药（禁止肌肉注射）上臂三角肌下缘上臂三角肌下
10、缘注射范围小注射范围小 皮下脂肪层相对薄皮下脂肪层相对薄皮下组织菲薄皮下组织菲薄易刺入肌肉层易刺入肌肉层肌层毛细血管丰富肌层毛细血管丰富刺破后易形成深部血肿刺破后易形成深部血肿注射面积大注射面积大皮下脂肪多皮下脂肪多 毛细血管相对少毛细血管相对少皮下温度恒定皮下温度恒定药物吸收快药物吸收快不受运动的影响不受运动的影响腹部腹部注射部位比较注射部位比较注射部位注射部位不同部位皮下层厚薄不同不同部位皮下层厚薄不同 腹部腹部 上臂上臂 大腿大腿不不同同部部位位吸吸收收药药液液的的速速度度不同不同 腹部腹部 上臂上臂 大腿大腿 皮下注射流程皮下注射流程平卧屈膝平卧屈膝位、坐位位、坐位消毒局消毒局部皮肤部
11、皮肤提起腹壁皮提起腹壁皮肤形成皱褶肤形成皱褶垂直角度垂直角度拔出针帽拔出针帽针头朝下针头朝下,空气空气弹至药液上方弹至药液上方 右手以握笔式持针，右手以握笔式持针，固定针头垂直进针固定针头垂直进针左手将推注杆推左手将推注杆推至注射器底部至注射器底部棉签按压穿棉签按压穿刺处，拔针刺处，拔针嘱患者继续按嘱患者继续按压压510min510min注射要点注射要点1、留少量空气留少量空气 预灌针剂（内含预灌针剂（内含0.1ml0.1ml空气）排气易造成药液流失，空气）排气易造成药液流失，造成实际给药剂量不足排气后针头尖端沾有药液，接触皮肤后易造成造成实际给药剂量不足排气后针头尖端沾有药液，接触皮肤后易造
12、成皮肤瘀斑、出血。（注射器针头及乳头内残余量为皮肤瘀斑、出血。（注射器针头及乳头内残余量为0.07-0.08ml0.07-0.08ml）。）。2 2、针头刺入深度约、针头刺入深度约0.8-1.2cm0.8-1.2cm为宜为宜 进针过浅：药液进入皮内引起出血、进针过浅：药液进入皮内引起出血、疼痛疼痛进针过深：药液进入肌层引起深部进针过深：药液进入肌层引起深部血肿血肿4 4、拔针拔针 针尖会残留一滴余液，拔针时由于重力作用，常会将这针尖会残留一滴余液，拔针时由于重力作用，常会将这些余液漏入真皮及皮下组织，因此，注射完毕可以稍停些余液漏入真皮及皮下组织，因此，注射完毕可以稍停35s35s，使皮，使皮
13、下组织充分吸收余液。下组织充分吸收余液。5 5、按压、按压 指腹轻压穿刺点指腹轻压穿刺点10min10min，力度以皮肤下陷，力度以皮肤下陷1cm1cm为度，注意不为度，注意不要揉搓注射部位。要揉搓注射部位。3 3、推药前回抽注射器，避免将药液注入血管。、推药前回抽注射器，避免将药液注入血管。注意事项注意事项1 1、根据医嘱准确的时间、准确的剂量、准确的类型给药；、根据医嘱准确的时间、准确的剂量、准确的类型给药；2 2、正确储存：、正确储存：低分子肝素钙：密闭、阴凉处保存；低分子肝素钙：密闭、阴凉处保存；低分子肝素钠：避光，密封保存。低分子肝素钠：避光，密封保存。3 3、加强观察加强观察 用药
14、期间及每次注射前后均应详细检查患者的局用药期间及每次注射前后均应详细检查患者的局部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部出血情况及全身各系统有无出血倾向及其他不良反应，如腹部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能，定部注射部位出现硬结、淤斑、疼痛等，应警惕有出血可能，定期检测血小板计数、凝血酶原时间（期检测血小板计数、凝血酶原时间（PTPT）、部分凝血活酶时间）、部分凝血活酶时间（APTTAPTT）、纤维蛋白原（）、纤维蛋白原（FIBFIB）及肝、肾功能等，特别是用药）及肝、肾功能等，特别是用药超过超过7 7天的患者。天的患者。4 4.（1 1）使用影响凝血功能药物者
15、；（）使用影响凝血功能药物者；（2 2）老人；（）老人；（3 3）肝、肾功能）肝、肾功能不全者；（不全者；（4 4）胃肠持续导管引流；（）胃肠持续导管引流；（5 5）孕妇。）孕妇。5 5.药物对检验值或诊断的影响：低分子肝素为酶诱导剂，可使药物对检验值或诊断的影响：低分子肝素为酶诱导剂，可使ALTALT、ASTAST、LDHLDH升高（以静脉给药者发生率较高），故影响肝炎、急性心升高（以静脉给药者发生率较高），故影响肝炎、急性心肌梗死等病的诊断。肌梗死等病的诊断。注意事项注意事项6 6.药物对儿童的影响：体重过低的新生儿应用低分子肝素，可增药物对儿童的影响：体重过低的新生儿应用低分子肝素，可增
16、加心室内出血的危险性。加心室内出血的危险性。7 7.用药前后及用药时应当检查或监测：（用药前后及用药时应当检查或监测：（1 1）监测电解质平衡）监测电解质平衡（特别是肾功能不全、糖尿病、补充钾盐及应用非激素类消炎药、（特别是肾功能不全、糖尿病、补充钾盐及应用非激素类消炎药、利尿剂的患者），因其活性成分肝素能抑制醛固酮的分泌；利尿剂的患者），因其活性成分肝素能抑制醛固酮的分泌；（2 2）低分子肝素抗凝期间应常规监测血小板计数及）低分子肝素抗凝期间应常规监测血小板计数及APTTAPTT或或ACTACT。注意事项注意事项不良反应及处理不良反应及处理1 1、选择合适的部位、选择合适的部位、合适的注射器及针头。合适的注射器及针头。2 2、两快一慢、两快一慢疼疼痛痛3 3、必要时对注射部位、必要时对注射部位进行冷敷。进行冷敷。1 1、进针方式不正确、进针方式不正确2 2、注射方式不正确、注射方式不正确3 3、推药速度过快、推药速度过快原因分析原因分析处处 理理1 1、正确的注射方法及、正确的注射方法及部位。部位。2 2、有血肿形成时，立、有血肿形成时，立即报告医生停药，局部即报告医生停药，局部按压
