1、L.O.G.O护理(hl)查房脱髓鞘病变第一页，共二十二页。病史病史(bn sh)陈列平，女陈列平，女33岁岁既往既往(jwn)病史：患者于病史：患者于2012年年3月于上海城市月于上海城市医院行医院行“双侧乳腺假体植入术双侧乳腺假体植入术”，术后右侧，术后右侧乳房创口难以愈合，反复发热。给予对症治乳房创口难以愈合，反复发热。给予对症治疗。疗。2012年年8月反复发热并有全身肌肉酸痛，月反复发热并有全身肌肉酸痛，多关节游走疼痛，在上海曙光医院就诊，拟多关节游走疼痛，在上海曙光医院就诊，拟“提示结缔组织病可能性大提示结缔组织病可能性大”，一月后出现，一月后出现双下肢乏力，酸痛麻木加重，行走障碍，
2、头双下肢乏力，酸痛麻木加重，行走障碍，头颅颅MRI提示椎体脱髓鞘病变可能性大，在军提示椎体脱髓鞘病变可能性大，在军区总院予以激素冲击，抗结核，抗感染，调区总院予以激素冲击，抗结核，抗感染，调节免疫支持对症处理。节免疫支持对症处理。第二页，共二十二页。病史病史(bn sh)现病史：患者因现病史：患者因现病史：患者因现病史：患者因“脱髓鞘病变脱髓鞘病变脱髓鞘病变脱髓鞘病变”治疗一月余，治疗一月余，治疗一月余，治疗一月余，黄疸加重黄疸加重黄疸加重黄疸加重2-32-3天收住天收住天收住天收住(shuzh)(shuzh)我院我院我院我院ICUICU。于。于。于。于20142014年年年年1 1月月月月2
3、222号转入我科。神清精神萎，双侧瞳号转入我科。神清精神萎，双侧瞳号转入我科。神清精神萎，双侧瞳号转入我科。神清精神萎，双侧瞳孔等大等园，对光反射存在，双巩膜重度黄孔等大等园，对光反射存在，双巩膜重度黄孔等大等园，对光反射存在，双巩膜重度黄孔等大等园，对光反射存在，双巩膜重度黄染，全身皮肤重度黄染，全身多处压疮，骶染，全身皮肤重度黄染，全身多处压疮，骶染，全身皮肤重度黄染，全身多处压疮，骶染，全身皮肤重度黄染，全身多处压疮，骶尾部尾部尾部尾部23.5.23.5.右足跟右足跟右足跟右足跟1*11*1瘀斑瘀斑瘀斑瘀斑双肺听诊呼吸音粗，肌力肌张力双肺听诊呼吸音粗，肌力肌张力双肺听诊呼吸音粗，肌力肌张
4、力双肺听诊呼吸音粗，肌力肌张力0 0级，大小便级，大小便级，大小便级，大小便失禁，各反射引不出。失禁，各反射引不出。失禁，各反射引不出。失禁，各反射引不出。第三页，共二十二页。辅检：外院辅检：外院,MRI示：颈椎见异常示：颈椎见异常(ychng)密度影密度影诊断：结缔组织病诊断：结缔组织病脱髓鞘病变脱髓鞘病变肺部感染肺部感染重度黄疸重度黄疸颈椎高密度影颈椎高密度影治疗：保肝治疗：保肝输血输血营养支持营养支持第四页，共二十二页。1.营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要(xyo)目标：低蛋白血症得以纠正目标：低蛋白血症得以纠正1、监测并记录病人的进食量监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能
5、够增加病人食欲的药物按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划制定病人饮食计划4、静脉(jngmi)补充营养液。脂肪乳、氨基酸等。5、鼻饲高蛋白，高热量，高维生素流质饮食或者能全力。6、必要时输白蛋白。第五页，共二十二页。2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效(wxio)：咳嗽无力：咳嗽无力呼吸道分泌物增多有关呼吸道分泌物增多有关目标：肺部感染得到控制目标：肺部感染得到控制1.对呼吸困难、发绀时给予氧气吸入，以改善脑组织缺氧。2.保持呼吸道通畅，昏迷病人的呕吐物、分泌物、食物残渣可造成气道堵塞，影响气体交换导致供氧不足
6、，加重(jizhng)脑水肿升高颅压，并发吸人性肺炎。因此必须清除口鼻分泌物，勤翻身勤吸痰，必要时行气管切开。3.昏迷患者预防呼吸道及肺部感染，痰感染是常见的感染途径，吸痰应注意无菌，注意呼吸道雾化.第六页，共二十二页。2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效(wxio)：咳嗽无力：咳嗽无力呼吸道分泌物增多有关呼吸道分泌物增多有关目标：肺部感染得到控制目标：肺部感染得到控制每天2次，雾化后扣背咳痰或吸痰，拍背由下而上，由外向内，便于分泌物引流。患者平卧时应将头转向一侧，口中有分泌物或呕吐物时，应及时吸出.4.长期卧床(wchun)病人，床头抬高15-30度。5.遵医嘱使用抗感染，化痰药物。6.做好呼吸
7、机相关肺炎的护理第七页，共二十二页。3.生活自理缺陷：与四肢无肌力有生活自理缺陷：与四肢无肌力有关关(yugun)目标：目标：1.协助和帮助病人完成生活护理协助和帮助病人完成生活护理2.按摩和被动运动按摩和被动运动(yndng)患肢鼓励指导和协助病患肢鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练人进行肢体功能训练.3.肯定患者每一点滴进步，增强病人的信心。肯定患者每一点滴进步，增强病人的信心。第八页，共二十二页。4.体温过高：与机体和假体排斥反体温过高：与机体和假体排斥反应应(fnyng)，肺部感染有关。，肺部感染有关。目标：住院期间体温恢复正常目标：住院期间体温恢复正常1.每每4小时测量体温，同时观察
8、患者小时测量体温，同时观察患者(hunzh)面色、面色、脉搏、呼吸和血压；脉搏、呼吸和血压；2.降温：多采用物理降温，必要时药物降温。降温：多采用物理降温，必要时药物降温。亚低温治疗仪亚低温治疗仪3.注意保暖；注意保暖；4.补充营养和水分；补充营养和水分；5.做好口腔护理和皮肤护理；做好口腔护理和皮肤护理；6.遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素第九页，共二十二页。5.皮肤完整性受损：与低蛋白血症，皮肤水肿皮肤完整性受损：与低蛋白血症，皮肤水肿有关有关目标：低蛋白血症得到控制同时目标：低蛋白血症得到控制同时(tngsh)不发生不发生新的压疮新的压疮1.健康教育健康教育说明皮肤破损的诱发因素及预防其
9、发生的重要意义说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义.2.加强预防、去除诱因：加强预防、去除诱因：（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。（2）保持皮肤清洁干燥：骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，）保持皮肤清洁干燥：骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。皮肤破损处不可涂抹。大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。（3）避免局部）避免局部(jb)长期受压长期受压（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。（5）定时为患者按摩受压处部位3.已发生压疮给予换药。或康惠尔贴膜，促进皮肤愈合4.改善营
10、养状况。纠正低蛋白血症。5定时监测血钾，血钠，蛋白，血糖记录24H出入量第十页，共二十二页。6.有误吸的危险：与呼吸道分泌物增有误吸的危险：与呼吸道分泌物增多，机械通气多，机械通气(tng q)有关有关目标：患者住院期间不发生误吸目标：患者住院期间不发生误吸1.应将床头抬高应将床头抬高3045使病人处于半卧位，以减少胃内容使病人处于半卧位，以减少胃内容(nirng)物的返流和误吸。物的返流和误吸。2保持呼吸道通畅，加强口腔护理保持呼吸道通畅，加强口腔护理：予以翻身、拍背：予以翻身、拍背，鼻饲前鼻饲前将呼吸道痰液，分泌物等吸尽，在彼此中及鼻饲后将呼吸道痰液，分泌物等吸尽，在彼此中及鼻饲后30分分
11、钟内尽量不吸痰，以免吸痰刺激引起呕吐。重视口腔护钟内尽量不吸痰，以免吸痰刺激引起呕吐。重视口腔护理，每日理，每日4次，并及时观察口腔黏膜状态，防止感染。根次，并及时观察口腔黏膜状态，防止感染。根据据PH值选择不同清洗液。值选择不同清洗液。3鼻饲体位：头部抬高鼻饲体位：头部抬高30度。鼻饲后保持体位度。鼻饲后保持体位30-60分钟。以利于分钟。以利于食物消化，防止因体位过低发生食物反流发生误吸食物消化，防止因体位过低发生食物反流发生误吸4鼻饲食物量速度温度鼻饲食物量速度温度第十一页，共二十二页。6.有误吸的危险：与呼吸道分泌物有误吸的危险：与呼吸道分泌物增多增多(zn du)，机械通气有关，机械
12、通气有关目标：患者住院期间不发生误吸目标：患者住院期间不发生误吸5.及早发现误吸前驱症状及早发现误吸前驱症状出现呛咳出现呛咳。呕吐，。呕吐，剧烈咳嗽，紫绀。呼吸音降低，应检查有无剧烈咳嗽，紫绀。呼吸音降低，应检查有无返流或误吸返流或误吸.6.做好呼吸机相关护理做好呼吸机相关护理7.吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员应做手卫生8应用(yngyng)呼吸机时，注意患者腹内压和肠鸣音的监测，防止肠鸣音减弱和腹内压增加产生大量胃内残留，导致反流误吸。第十二页，共二十二页。7.低效型呼吸形态低效型呼吸形态(xngti)：与呼吸肌：与呼吸肌麻痹有关麻痹有关目标：维持有效通气目标：维持有效通气1
13、.给氧。给氧。2.保持呼吸道通畅，鼓励病人深吸气和有效咳保持呼吸道通畅，鼓励病人深吸气和有效咳嗽，翻身拍背，或体位引流，及时清除痰液。嗽，翻身拍背，或体位引流，及时清除痰液。3.准备抢救物品，气管切开包及机械通气设备准备抢救物品，气管切开包及机械通气设备4.病情病情(bngqng)监测：心电监测，病人有无胸闷，监测：心电监测，病人有无胸闷，气短，呼吸费力。气短，呼吸费力。5.心理支持：主动关心病人，给予心理支持。心理支持：主动关心病人，给予心理支持。第十三页，共二十二页。8.有深静脉有深静脉(jngmi)血栓形成的危险血栓形成的危险目标目标:不发生深静脉不发生深静脉(jngmi)血栓血栓1.抬
14、高下肢抬高下肢2.定时翻身侧卧。定时翻身侧卧。3.下肢被动活动。下肢被动活动。4.减少在下肢进行静脉减少在下肢进行静脉(jngmi)穿刺，提高穿刺技穿刺，提高穿刺技术。术。5.加强对下肢静脉血液回流的观察（有无肿胀，加强对下肢静脉血液回流的观察（有无肿胀，皮肤颜色，温度）皮肤颜色，温度）6循序减压弹力袜循序减压弹力袜第十四页，共二十二页。9.潜在并发症：多系统潜在并发症：多系统(xtng)功能衰功能衰竭竭1.纠正水电解质和酸碱平衡纠正水电解质和酸碱平衡(pnghng)失调失调2第十五页，共二十二页。第十六页，共二十二页。使用使用(shyng)呼吸机护理呼吸机护理1.严格检查呼吸机性能，检查各参
15、数是否正确，严格检查呼吸机性能，检查各参数是否正确，个管道连接是否牢固个管道连接是否牢固2.调节呼吸机机臂时，应取下呼吸机管路，调调节呼吸机机臂时，应取下呼吸机管路，调节后再安装，以免调节过程中牵拉节后再安装，以免调节过程中牵拉(qinl)导管。导管。3.积水瓶底应处在朝下方向，随时倾倒积水瓶积水瓶底应处在朝下方向，随时倾倒积水瓶内的水，避免反流机器或患者气道。内的水，避免反流机器或患者气道。4.经常观察湿化瓶内的蒸馏水量，及时添加，经常观察湿化瓶内的蒸馏水量，及时添加，使之保持在所需刻度使之保持在所需刻度5.注意观察吸入气体的温度。保持在注意观察吸入气体的温度。保持在32-37度度6.每周更
16、换呼吸机管道。每周更换呼吸机管道。第十七页，共二十二页。气管气管(qgun)切开病人护理切开病人护理1.病室：温度病室：温度20-22湿度湿度(shd)60-70，每天，每天开窗通风开窗通风3-4次次2.体位体位:保持颈部伸展位，保证气管套管在气管保持颈部伸展位，保证气管套管在气管内的居中位置，防止移位，闭塞或脱出内的居中位置，防止移位，闭塞或脱出3.妥善固定。固定带在颈部的松紧以能容纳妥善固定。固定带在颈部的松紧以能容纳1指指为宜。防止套管脱出。气管切开当日要注意为宜。防止套管脱出。气管切开当日要注意观察有无出血，皮下气肿等并发症观察有无出血，皮下气肿等并发症4.预防感染：保持切口清洁干燥。重视口腔护预防感染：保持切口清洁干燥。重视口腔护理理5.正确换药正确换药第十八页，共二十二页。用药用药(yn yo)护理护理使用激素用药护理：使用激素用药护理：1监测生命体征，定时测监测生命体征，定时测量血糖，了解血糖变化。量血糖，了解血糖变化。2定期定期(dngq)监测电解监测电解质紊乱情况，有无低钾表现，必要时补钾。质紊乱情况，有无低钾表现，必要时补钾。3准确记录出入量准确记录出入量4长期应用
