1、休克诊治中常见失误及防治休克诊治中常见失误及防治宿州市立医院重症医学科宿州市立医院重症医学科郭锋郭锋 第一页，共六十五页。休克是一个由多种病因引起、但最终共同以有效循环血容量减少、组织灌注缺乏，细胞代谢紊乱及功能受损为主要病理生理改变的综合征。外科休克不仅在临床上经常遇到，在麻醉和手术中也常发生。如未能及时识别或处理不当，延误了时机，可造成严重后果。第二页，共六十五页。实践证明，假设在休克的早期，及时采取措施恢复有效的组织灌注，可限制细胞损害的程度和范围；相反，假设已发生的代谢紊乱无限制地加重，细胞损害广泛扩散时，可导致多器官功能不全MODS开展成不可逆性休克。因此，休克是一个从亚临床阶段的组
2、织灌注缺乏向MODS开展的连续过程；而认识休克不同阶段的病理生理特点对于休克的防治十分重要。第三页，共六十五页。在休克的诊治中，要求做到：早期诊断 早期处理 正确治疗 但由于人们在临床上对休克的认识缺乏或重视不够，在休克诊治过程中常出现一些失误，致使患者病情加重，有时甚至造成严重后果。第四页，共六十五页。休克诊断中常见的失误休克诊断中常见的失误第五页，共六十五页。休休 克克 的的 诊诊 断断有无休克休克的程度休克的原因类型有无内脏器官的继发性损害第六页，共六十五页。一、一、血压下降并非早期表现血压下降并非早期表现 临床上除严重致命的创伤失血性休克可立临床上除严重致命的创伤失血性休克可立即出现血
3、压剧降外，一般的休克早期血压可即出现血压剧降外，一般的休克早期血压可相对正常，有时收缩压不但不降，还略有上相对正常，有时收缩压不但不降，还略有上升。这时主要表现为舒张压升高、脉压差变升。这时主要表现为舒张压升高、脉压差变小、心率增快，这是休克早期诊断的主要临小、心率增快，这是休克早期诊断的主要临床依据之一。床依据之一。只依据血压绝对值的上下来判断休克，往只依据血压绝对值的上下来判断休克，往往是休克早期最常见的诊断失误。往是休克早期最常见的诊断失误。第七页，共六十五页。休克的早期诊断休克的早期诊断1 病史 对有大量失血、失液、感染和严重创伤等病人，应警惕发生休克的可能。2 脉搏 休克时，脉搏加快
4、早于BP的改变。因此，不明原因的脉搏加快也是早期诊断的指标之一。3 脉压差 休克早期，收缩压正常或稍高，但舒张压升高。因此，脉压差变小。第八页，共六十五页。4 末梢循环情况 四肢发凉，常常是休克发生的早期表现之一。5 口渴 提示血容量缺乏。6 尿量 是反响微循环状况的灵敏、可靠的指标。如尿量30ml/h，应考虑早期休克。-综 合 判 断第九页，共六十五页。二、二、对心输出量下降估计失误对心输出量下降估计失误休克时早期即可出现心输出量下降。原因 有效血容量缺乏 缺氧、心肌抑制因子等使心功能障碍 心源性休克 低血容量性休克和心源性休克的处理原那么大相迳庭，因而两者不容混淆，需严加鉴别。第十页，共六
5、十五页。三、三、对少尿或无尿认识缺乏对少尿或无尿认识缺乏 少尿或无尿是休克的常见病症。但少尿或无尿是休克的常见病症。但是严重休克常并发肾功能不全，也可是严重休克常并发肾功能不全，也可发生少尿或无尿。发生少尿或无尿。休克和肾功能不全引起少尿或无尿休克和肾功能不全引起少尿或无尿的处理原那么截然相反，必须加以鉴别。的处理原那么截然相反，必须加以鉴别。应予强调指出的是，休克期间发应予强调指出的是，休克期间发生少尿，首先应考虑和处理休克；生少尿，首先应考虑和处理休克；只有完全排除休克因素后，方可按只有完全排除休克因素后，方可按肾功能衰竭处理。肾功能衰竭处理。第十一页，共六十五页。四、无视对意识障碍的全面
6、分析 休克病人常有意识障碍，严重者甚至躁动。病因较为复杂。病因 血液灌流缺乏引起的脑缺氧 气道不畅所致的呼吸道梗阻 脑外伤或其他中毒情况 原发性肺疾病 休克引起的肺功能损害第十二页，共六十五页。病 例 分 析第十三页，共六十五页。对休克早期诊断认识缺乏对休克早期诊断认识缺乏病病 例例 1 女性28岁，因腹痛3h就诊。该患者三周前在该院住院诊断为直肠腺瘤，因不愿手术自动出院。查体：神清，面色苍白，BP100/80 mmHg，P124bpm，R22次/分，下腹部轻度压痛。以直肠腺瘤要求手术收住普外科。第十四页，共六十五页。30min后，患者诉口渴、头晕，医生让其躺在观察床上，未进一步检查。就诊1h
7、后，由家属背入普外科。普外科值班医生实习生看病人时，病人神志模糊、面色苍白、大汗，急测BP60/40mmHg，P150bpm，R28次/分。立即快速输液、吸氧、合血，报告上级医师并请妇产科会诊有停经40余天病史，紧急手术。患者入手术室时血压为零。手术诊断输卵管异位妊娠破裂大出血。第十五页，共六十五页。病病 例例 2 男性50y，因反复呕吐一周入院。诊断胃小弯溃疡并幽门梗阻。BP100/80mmHg，P128bpm，R16次/分，四肢稍凉。抽血检验，同时急诊手术。硬膜外麻醉，注入1.5%利多卡因后6min，血压进行性下降。立即加速输液、静滴麻黄素和多巴胺，输入5%NaHCO3。SBP40 20m
8、mHg。1h后出现室早，继而出现室颤。第十六页，共六十五页。对休克程度估计缺乏对休克程度估计缺乏病病 例例 3 3 男性男性28y28y，外伤致右股骨中段开放向骨折，外伤致右股骨中段开放向骨折，休克轻度，拟在全麻下行切开复位内固休克轻度，拟在全麻下行切开复位内固定术。入手术室时，病人神清，面色较苍白，定术。入手术室时，病人神清，面色较苍白，右下肢明显肿胀、发凉，右下肢明显肿胀、发凉，BP 80/65 mmHg BP 80/65 mmHg，HR 120 bpmHR 120 bpm，R 16 R 16 次次/分。入室后即开始补分。入室后即开始补液治疗，手术历时液治疗，手术历时3 h3 h，术中出血
9、量估计为，术中出血量估计为1000ml1000ml。共输入电解质液。共输入电解质液2000 ml2000 ml，代血浆，代血浆500ml500ml，全血，全血400ml400ml。尿量。尿量50ml50ml。术毕血压不。术毕血压不稳，稳，SBPSBP波动在波动在10070 mmHg10070 mmHg之间，尿少，之间，尿少，Hb70g/LHb70g/L，Hct20%Hct20%，酸中毒。虽经积极治疗，酸中毒。虽经积极治疗，但病人术后仍出现急性肾衰。但病人术后仍出现急性肾衰。第十七页，共六十五页。对休克性质判断的失误对休克性质判断的失误病病 例例 4 男性65y，冠心病、肺心病。因心慌气喘加重、
10、呕吐腹泻一周入院。病人呈半坐位，呼吸浅快，口唇发绀，皮肤凉，脉搏细弱，静脉萎 陷，BP 90/60 mmHg，HR130 bpm，血Na+117 mmol/L，K+4.6 mmol/L。ECG 示房颤、陈旧性前壁心肌梗死、右心室肥大。诊断为心 衰、心源性休克。第十八页，共六十五页。给予抗感染治疗，输液500ml/日。输液后病人精神烦躁，冷汗淋漓，呼吸、心跳更快。严格限制液体入量。第二天加用利尿剂和10%GS+Regitine10mg。在输液过程中血压下降至 80/60 mmHg，脉搏快而弱，呼吸更困难，加用多巴胺和氨茶碱静滴，病情毫无好转，最终死亡。第十九页，共六十五页。休克治疗中常见的失误休
11、克治疗中常见的失误第二十页，共六十五页。一、对一、对烦躁病人滥用镇静药物烦躁病人滥用镇静药物危危 害害抑制呼吸，加重缺氧。抑制呼吸，加重缺氧。掩盖脑外伤病人的病情变化。掩盖脑外伤病人的病情变化。局部镇静药物有扩张血管的作用，使组织灌流局部镇静药物有扩张血管的作用，使组织灌流量更加减少。量更加减少。对烦躁的处理原那么对烦躁的处理原那么 弄清原因，弄清原因，分别处理分别处理第二十一页，共六十五页。二、不吸氧或长期吸高浓度氧二、不吸氧或长期吸高浓度氧 有人认为低血压时吸氧对纠正缺氧并有人认为低血压时吸氧对纠正缺氧并无帮助。因为组织缺氧的主要原因是灌无帮助。因为组织缺氧的主要原因是灌流缺乏。流缺乏。但
12、对于少数休克患者，其血氧饱和但对于少数休克患者，其血氧饱和度低于正常者，那么早期吸氧有助于度低于正常者，那么早期吸氧有助于提高动脉血氧分压和增加血液中氧溶提高动脉血氧分压和增加血液中氧溶解量，特别是伴一氧化碳中毒、伤前解量，特别是伴一氧化碳中毒、伤前有慢性阻塞性肺疾患、胸部外伤等。有慢性阻塞性肺疾患、胸部外伤等。第二十二页，共六十五页。严重休克病人常有持续性低氧血症，遇此情况盲目长期吸入高浓度氧是临床上常见的治疗错误。较长时间吸入60%以上的氧，即可并发氧中毒，导致呼吸功能衰竭。除了一氧化碳中毒外，一般吸入氧浓度不宜超过40%。休克并发持续性低氧血症者，应进一步查明原因，必要时应用机械辅助或控
13、制呼吸。第二十三页，共六十五页。三、液体治疗中的失误三、液体治疗中的失误1.1.早期补液不及时、输液速度太慢或补液量缺乏早期补液不及时、输液速度太慢或补液量缺乏 一般血容量减少一般血容量减少1525%1525%时时SBPSBP才下降至才下降至12 12 kPakPa以下；而血容量减少以下；而血容量减少4050%4050%时即可能致死，时即可能致死，两者仅相差两者仅相差20%20%的血容量约的血容量约1000ml1000ml血液。血液。假设早期补液不及时，发生较长时间的假设早期补液不及时，发生较长时间的血液灌流缺乏，那么将转变为不可逆性休克，血液灌流缺乏，那么将转变为不可逆性休克，或产生多器官功
14、能障碍。或产生多器官功能障碍。液体治疗液体治疗 早早 快快 足足第二十四页，共六十五页。在休克早期血压无明显下降前，未及时补液。选用较细的静脉建立输液通道，使补液速度太慢。对体液的丧失量估计缺乏，补液总量不够。担忧补液并发急性心衰和肺水肿，在休克早期有意控制补液量和速度，贻误治疗时机，加重休克。第二十五页，共六十五页。2.按固定方案进行，不根据实际情况按固定方案进行，不根据实际情况予以调整予以调整 休克的病因不同，患者的个体差异休克的病因不同，患者的个体差异很大，且每个病人休克的进程及演变很大，且每个病人休克的进程及演变也不一样，因此任何液体治疗方案只也不一样，因此任何液体治疗方案只能作为参考
15、。不能机械地执行补液方能作为参考。不能机械地执行补液方案，必须密切观察病情变化，据此做案，必须密切观察病情变化，据此做必要的调整。必要的调整。第二十六页，共六十五页。担忧补液并发急性心衰和肺水肿，在休克早期有意控制补液量和速度；而休克后期因低血压又盲目加量加速输液，导致心衰和肺水肿。这种早期补液缺乏而补液总量不小，是当前休克治疗中的常见失误。应改变此种早期小心而后期盲目大胆补液的情况，而易之以早期积极后期小心的治疗方针。调整液体治疗方案总的原那么：根据病人病情及对治疗的反响，以尽快纠正休克为目的。第二十七页，共六十五页。3.遵循错误的输液概念遵循错误的输液概念 以往的输液概念是以往的输液概念是
16、“丢多少、补多丢多少、补多少少、“丢什么、补什么丢什么、补什么。此概念仅。此概念仅适用于休克早期。适用于休克早期。休克过程中，除丧失的体液外，体休克过程中，除丧失的体液外，体内的液体将发生重新分布，大量液体内的液体将发生重新分布，大量液体淤滞在扩张的毛细血管、第三间隙，淤滞在扩张的毛细血管、第三间隙，或转移至细胞等，因而实际补液量要或转移至细胞等，因而实际补液量要大大超过丧失量。大大超过丧失量。第二十八页，共六十五页。在补充的液体中，除补充丧失的血或血浆等外，还需要补充电解质液，方能有效地纠正休克。因此较完善的补液概念应该是“需要多少、补充多少，“需要什么、补充什么。第二十九页，共六十五页。4.输血的失误输血的失误 休克时输血的目的是为了维持有效血容量和良好的带氧能力。休克病人在血容量未补足之前，往往有血液浓缩现象，这时如输以血液过多，将加重血液浓缩，增加血液粘稠度。第三十页，共六十五页。输入过多库存血将严重影响血液释放氧的能力，加重组织缺氧。因红细胞2、3DPG二磷酸甘油酸盐含量下降。库存血中有大量细胞碎片等微粒存在，一般输液滤器难以全部阻断，输入体内后易存积在肺循环内，并发肺功能衰
