1、三甲医院评审标各款需准备的备查材料第一页，共二十九页。分清楚章、节、条、款、要素准备资料需要对照每个要素去准备什么是要素？第二页，共二十九页。391有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。并让医务人员充分了解。3911章章.节节.条条.款款有主动报告医有主动报告医疗安全（不良）疗安全（不良）事件的制度与事件的制度与工作流程。工作流程。（）【】1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（要素）（要素）2有对员工进行不良事件报告制度的有对员工进行不良事件报告制度的教育和
2、培训教育和培训（要素）（要素）3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件（要素）（要素）4每百张床位年报告每百张床位年报告10件件（要素）（要素）5医务人员对不良事件报告制度的知晓率医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（要素）（要素）【】符合符合“”，并，并1有指定部门统一收集、核查有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件医疗安全（不良）事件（要素）（要素）2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件（要素）（要素）3对对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施医疗安全（不良）事件有分析，采取
3、防范措施（要素）（要素）4每百张床位年报告每百张床位年报告15件件（要素）（要素）5全院员工对不良事件报告制度的知晓率全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%（要素）（要素）【】符合符合“”，并，并1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库（要素）（要素）2每百张床位年报告每百张床位年报告20件件（要素）（要素）3持续改进持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率（要素）（要素）第三页，共二十九页。例如例如1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要
4、求1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准第四页，共二十九页。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准评审标准备查材料1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证2、等级医院批文3、医疗机构设置审批材料区域规划设置可行性报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批文4、历年定期校验材料5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历
5、统计表与开放床位比例、工程人员占比6、各病区开放床位数一览表7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数字与开放床位比例第五页，共二十九页。一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1.1.1.1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准评审标准备查材料8、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、职称、头衔一览表及相关证书复印件9、全院护士职称、学历统计一览表10、2022-2022年度平均住院日统计表、床位使用率统计表年报、季报、月报11、医疗机构变更注册申请表增加核定床位的记录
6、12、医院科室设置批文13、医院科室管理体系结构图第六页，共二十九页。例如21.1.2 医院有承担效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。第七页，共二十九页。1.1.2 医院有承担效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳。评审标准备查材料41项1、医院主要大
7、型医疗设备清单万元以上2、医院主要利于急危重症病人抢救的设施情况介绍如专用电梯设置、急诊诊室通道等3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结果的文件4、医院学术带头人名单及介绍5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务6、医院科室设置批文急诊科、重症医学科一级科设置7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历第八页，共二十九页。1.1.2 医院有承担效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗效劳1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时
8、急诊诊疗效劳。评审标准备查材料9、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍10、普通门诊及专家专科门诊一览表突出专病门诊效劳、主治医师以上比例11、急诊患者就诊流程12、绿色通道相关制度13、影像科包括超声、介入科排班表14、介入科24小时急诊应急响应流程15、重症监护室床位数占全院床位数比16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的情况介绍文件17、重症监护室近三年收治病人登记本第九页，共二十九页。例如31.1.4 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人
9、员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。第十页，共二十九页。1.1.4 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料1、影像科主要设备一览表2、20222022年度影像科可独立开展的技术工程统计表3、检验科主要设备一览表4、20222022年度影像科可独立开展的技术工程统计表5、20222022年度影像科大型检查阳性率统计6、辐射平安许可证、放射诊疗许可证、放射性药品使用许可证7、医院成立辐射防护组织的文件
10、8、各放射诊疗场所配备防护用品的清单第十一页，共二十九页。1.1.4 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料9、20222022年度CDC场所、人员监测报告10、20222022年度检验科室间质控结果、室内质控登记11、20222022年度病理科独立开展技术工程统计表12、病理科报告接收及发放流程介绍发报告时限性13、药剂科“标准药房验收文件14、成立临床药学组织相关文件及运行情况介绍15、202220
11、22年度处方审核结果统计16、20222022年度药物不良反响监测报告17、20222022年度医院合理应用监测材料18、20222022年度细菌耐药情况监测材料第十二页，共二十九页。1.1.4 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料19、医院特药管理文件20、药剂科药物咨询窗口工作记录21、20222022年临床药学查房、药历记录22、开展治疗性药物监测工程及工作量统计23、医院成立临床营养科相关文件
12、24、营养科可独立开展技术工程介绍及工作量统计第十三页，共二十九页。1.1.4 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料25、营养咨询门诊安排表及工作记录26、医院成立病案管理科的相关文件27、病案管理科运行情况介绍28、20222022年度归档病历甲级病案率、首页住诊断选择正确率、回收率统计29、20222022年度运行病历检查文件及通报30、医院病历复印流程31、医院输血科成立相关文件32、输血科开展
13、业务情况介绍第十四页，共二十九页。1.1.4 医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室效劳能满足临床科室需要，工程设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料33、20222022年度输血科24小时排班表34、医院输血相关制度、互助献血相关文件35、合理用血检查36、输血不良反响及输血感染性疾病登记、调查材料37、20222022年度用血量及成分输血率统计38、各医技科室行政主任任免文件及人员简介学历、职称、社会职务等，备复印件39、2022年关于检查化验集中采集标本、集中发
14、放报告的会议纪要40、影像科省重点专科、省重点学科的文件41、我院担当省级质控中心的文件第十五页，共二十九页。例如例如41.2.2 按照标准开展住院医师标准化培训工按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。基地建设。1.2.2.1 按照标准开展住院医师按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。实，做好培训基地建设。第十六页，共二十九页。1.2.2 按照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1 按
15、照标准开展住院医师标准化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。评审标准备查材料18项1、医院具有住院医师标准化培训基地的批文2、20222022年度住院医师标准化培训方案、实施方案3、20222022年度住院医师标准化培训课程表涉及思路说明、培训讲义、考核方案及考核结果4、20222022年度住院医师标准化培训总结一年一次/半年一次5、20222022年度住院医师标准化培训征求意见函、征求意见汇总表6、征求意见回复7、根据征求意见持续改进的案例介绍第十七页，共二十九页。1.2.3将推进标准化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点工程1.2.3.1 将推进标
16、准化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点工程评审标准备查材料9、20222022年度临床路径工作检查表、分析报告10、单病种质量管理实施方案11、单病种质量管理标准12、20222022年度单病种管理情况督查表、分析报告13、20222022年度符合单病种管理病种的质控信息填报表、汇总表14、医院诊疗指南、操作标准汇编15、20222022年度三合理诊疗标准检查表、分析报告16、三合理标准质量管理方案17、专科护理工作标准汇编18、我院信息化系统支持临床路径、单病种管理的情况介绍第十八页，共二十九页。例如51.4.1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程1.4.1.1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程第十九页，共二十九页。1.4.1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程1.4.1.1 建立院前急救与院内急诊“绿色通道，有效衔接的工作流程1、绿色通道接诊病人流程2、绿色通道工作相关制度、人员职责3、绿色通道人员排班表4、急诊与120、急诊与病房、急诊与手术室转运交接流程、20222022年度交接记录5、严重复核外
