1、机械通气的临床应用机械通气的临床应用 中南大学湘雅医院呼吸内科The Internal Medicine of XiangYa Hospital,CSU第一页，共三十五页。v机械通气的目的：机械通气的目的：提高氧合作用；提高氧合作用；改善通气；改善通气；减少呼吸作功；减少呼吸作功；减少心肌作功；减少心肌作功；使通气方式正常化。使通气方式正常化。概概 述述第二页，共三十五页。vv呼吸机切换模式呼吸机切换模式l 定容型定容型Volume-limitedVolume-limitedl 呼呼吸吸机机按按预预设设的的潮潮气气量量送送气气容容量量达达预置值时，由吸气转呼气。预置值时，由吸气转呼气。l 包包
2、括括容容量量控控制制通通气气VCVC，辅辅助助/控控制制(A/C)(A/C)，同同步步间间歇歇指指令令通通气气(SIMV)(SIMV)，分钟指令通气分钟指令通气MMVMMV。第三页，共三十五页。定压型定压型Pressure-limited 呼吸机送气过程中当气道压力升高到达预设的压力水平呼吸机送气过程中当气道压力升高到达预设的压力水平时即停止送气，由吸气相切换为呼气相时即停止送气，由吸气相切换为呼气相 包括压力控制包括压力控制PC或或A/C，压力支持，压力支持(PS)，双水平气道，双水平气道正压正压(BiPAP)，MMV。此外，所有上述各型都可建立此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，
3、PS+SIMV或或PS+MMV(定容型定容型)。第四页，共三十五页。机械通气临床应用机械通气临床应用第五页，共三十五页。机械通气常用的模式机械通气常用的模式第六页，共三十五页。一一 控制通气控制通气 (Control ventilation)(Control ventilation)通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按通气容量、压力、流量、频率、吸呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。或微弱者。二二 辅助通气辅助通气(AV)(AV)患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。频率同步。第七页
4、，共三十五页。三三 压力支持通气压力支持通气Pressure support ventilationPressure support ventilation PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。和容量以及终止均由患者控制。注注意意PSVPSV需需要要患患者者触触发发启启动动，因因此此通通气气驱驱动动受受损损或或病病情情不不稳稳定定者者适适用用。PSVPSV虽虽然然气气道道峰峰压压较较低低，但但平平均均压压较较高，故心血管状
5、态不稳定者慎用。高，故心血管状态不稳定者慎用。第八页，共三十五页。四四 呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP)(PEEP)持续气道正压通气持续气道正压通气(CPAP)(CPAP)PEEPPEEP是是由由呼呼吸吸机机的的特特殊殊装装置置使使呼呼气气末末肺肺泡泡内内压压保持在大气压以上。保持在大气压以上。与与PEEPPEEP不不同同，CPAPCPAP是是指指在在自自主主呼呼吸吸时时，吸吸气气与与呼呼气气期期均均保保持持气气道道正正压压。因因而而可可防防止止肺肺泡泡萎萎陷陷，增增加加功功能能残气，改善肺顺应性。残气，改善肺顺应性。第九页，共三十五页。PEEP PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征主
6、要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)的治疗，在不增加的治疗，在不增加FiO2FiO2情况下可提高情况下可提高PaOPaO2 2 2 2，减少分流，改善减少分流，改善V VQ Q。PEEP PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排可使胸内压升高，静脉回流减少，心排 血量下降。也可引起各种气压伤。血量下降。也可引起各种气压伤。第十页，共三十五页。PEEPPEEP从从0.49kPa(5cmH20)0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加到达满意开始，逐渐增加到达满意PEEPPEEP为止。一般为止。一般0.9810.981 1.471kPa(10 1.471kPa(1015 15
7、cmH2O)cmH2O)。以不超以不超1.47lkPa(15cmH20)1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于为宜，大于1.961kPa(20cmH20)1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤时将影响心排血量，且气压伤时机增多。机增多。有报告有报告PEEPPEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。竭，取得较好的疗效。CPAP CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.第十一页，共三十五页。五五 同步间歇指令通气同步间歇指令通
8、气(SIMV)在同一分钟内既有机械通气又有自在同一分钟内既有机械通气又有自主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机步的。主要用于撤机。第十二页，共三十五页。一般12次分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析根本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。第十三页，共三十五页。BiPAPBiPAP为为一一新新型型通通气气方方式式。
9、19891989年年由由美美国国伟伟康康公公司司推推出出。其优点为：其优点为：无创性，不需气管插管或切开，用鼻无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面面)罩罩 即可；即可；提供气道双水平正压通气，吸气压力支持提供气道双水平正压通气，吸气压力支持 (PSV)(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功，降低氧耗，呼气正压起降低氧耗，呼气正压起PEEPPEEP作用；作用；仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；六六 经鼻经鼻(面面)罩双水平气道正压通气罩双水平气道正压通气(BiPAP)第十四页，共三十五页。同步性能好；同步性能好；可用于阻塞性
10、睡眠呼吸暂停综合征、可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用恢复期、神经肌肉疾病。对用 于急慢性呼衰等方面评价不一。于急慢性呼衰等方面评价不一。第十五页，共三十五页。有有有有4 4种工作模式：种工作模式：种工作模式：种工作模式：持续性正压通气持续性正压通气持续性正压通气持续性正压通气(CPAP)(CPAP)；自主呼吸通气自主呼吸通气自主呼吸通气自主呼吸通气(S)(S)；自主呼吸及定时模式自主呼吸及定时模式自主呼吸及定时模式自主呼吸及定时模式(S(ST)T)；定时模式定时模式定时模式定时模式(T)(T)。BiPAP BiPAP效果与患者之适应能力及其实践以及医务人员效果
11、与患者之适应能力及其实践以及医务人员效果与患者之适应能力及其实践以及医务人员效果与患者之适应能力及其实践以及医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者那么较快习惯那么较快习惯那么较快习惯那么较快习惯BiPAPBiPAP第十六页，共三十五页。七
12、七 高频通气高频通气HFV、超高频通气、超高频通气(UHFV)HFV是一种高频率低潮气量，非密闭气路条件下的通气模式。频率为正常呼吸频率的4倍以上，潮气量接近或低于解剖死腔。高频正压通气(HFPPV)，通气频率60120次/分12HZ，VT35ml/kg，I/E0.3。高频喷射通气(HFJV)，通气频率120300次/分25HZ，VT25ml/kg，气源压力103.4344.7kPa。高频震荡HFO)震荡频率3003000/分550HZ第十七页，共三十五页。八八 手压简易呼吸囊手压简易呼吸囊 有学者指出机械通气是技术加艺术，称此囊为最佳答案呼吸器，是由人操作和控制。强调只有掌握使用呼吸囊，才能
13、掌握机械通气。潮气量、频率、吸呼比及同步性均随操作者一挤一松之际产生。是反映操作者技术与艺术之水平。第十八页，共三十五页。机械通气的应用和本卷须知机械通气的应用和本卷须知第十九页，共三十五页。一一 适应证适应证 各各种种原原因因(中中枢枢神神经经系系统统、呼呼吸吸中中枢枢、神神经经肌肌肉肉和和呼呼吸吸系系统统疾疾患患，心心胸胸外外科科手手术术后后，安安眠眠药药中中毒毒等等)引引起起的的急急性性呼呼吸吸衰衰竭竭或或慢慢性性呼呼吸吸衰衰竭竭急急性性加加重重，以以及及呼呼吸吸康康复复治疗等均为适应证。治疗等均为适应证。第二十页，共三十五页。二调节各项参数VTl015mLkg压力2.942kPa(30
14、cmH2O)R1216次/minIE11.52PEEP0.490.98kPa(510cmH20)维持每分钟通气量610L。一般机械通气后胸廓轻度起浮表示潮气量已够。阻塞性通气功能障碍患者多采深而慢的呼吸方式，限制性者多采浅而快的呼吸方式。Fi02除心肺骤停者可短期(46h)给100吸氧浓度外，FiO2以低于0.5为平安。以后，各项参数根据pH、PaCO2和PaO2调节。第二十一页，共三十五页。使用呼吸机判断治疗有效的依据：(1)昏迷患者神志清醒，烦躁患者转安静(2)患者呼吸与机械通气同步。(3)双肺呼吸音对称，胸廓运动均匀。(4)血气分析结果逐步好转。(5)血压根本正常。第二十二页，共三十五页
15、。三三 加强集中治疗环境加强集中治疗环境ICUICU 机械通气是一门集体工作，需要一组人员，包括医生、护士、技术员，一个加强集中治疗环境ICU。医生、护士、技术人员应经过专门培训，也可边工作边培养。一旦机械通气开始，大局部工作是护理工作。护理人员的技术水平，护理工作的质量关系到机械通气治疗的成败。第二十三页，共三十五页。四四 气道管理与呼吸康复气道管理与呼吸康复 机械通气与正常呼吸循环生理不同，且完全相反。尽管科学技术的进步使呼吸机与人之间联系更符合生理要求，但毕竟带来不利之一面。因而机械通气一经开始，就要想到尽快撤机，缩短使用时间，积极创造撤机条件。使用呼吸机犹如训练运发动，休息与锻练相结合
16、。控制通气模式使疲劳的呼吸肌得到充分休息，但长久的控制通气模式易产生依赖性，呼吸肌废用性萎缩以及气压伤等副作用，难以脱机。第二十四页，共三十五页。气道管理与呼吸康复包括：气道管理与呼吸康复包括：去去除除呼呼吸吸道道分分泌泌物物及及湿湿化化。气气管管内内滴滴入入水水份份 约约200ml/日日左左右右，平平均均每每小小时时约约10ml，可可在在每每次次吸吸痰前后给与。痰前后给与。翻翻身身、拍拍背背排排痰痰，帮帮助助肢肢体体活活动动，预预防防静静脉脉血血栓栓形形成成及关节僵硬，特别是及关节僵硬，特别是COPD短期不能撤机患者。短期不能撤机患者。撒机后或使用撒机后或使用BiPAP通气的患者，鼓励咳嗽，排痰。通气的患者，鼓励咳嗽，排痰。第二十五页，共三十五页。处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数处理呼吸机报警。根据血气分析结果调整参数 日日常常呼呼吸吸机机接接头头、管管道道、湿湿化化器器以以及及其其终终末末期期消消毒、清洁处理等。毒、清洁处理等。气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见气道管理护士须经常与医师联系讨论处理意见 进进行行卫卫生生教教育育、心心理理治治疗疗，取取得得患患者者的的理
