1、 symbol无线临床信息系统-医院根本知识介绍 第一页，共三十二页。议程议程n 医院概况分析n 医院根本业务流程介绍n 医院职能部门及职责介绍第二页，共三十二页。医院概况分析医院概况分析n国家对医院管理力度不断加强n医院收费价格不断下降n医院对信息化建设的力度不断加强n医院药品利润空间的下降n病人权益保障要求日益提高n平安性n对医院管理的评判性n对医疗收费、药品价格敏感n医疗效劳质量、效率的高要求第三页，共三十二页。医院信息化管理开展趋势医院信息化管理开展趋势n移动化n诊疗信息的实时采集与处理病床边信息系统数据终端n条码化减少错误提高效率第四页，共三十二页。国际医院认证国际医院认证JCIJC
2、I整体 病人 服务 医疗质量安全医院整体管理水平第五页，共三十二页。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍n 护士工作流程 n 医生工作流程n 病区发药流程 n 检查、化验送检及报告获取流程 n 收治病人/病人身份确认流程第六页，共三十二页。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍-护士工作流程护士工作流程 交接班打印医嘱单打印或抄写治疗卡、静脉卡、输液卡核对药房发的药分药、配药病人护理、用药护理查房 护理评估书写、整理护理病历第七页，共三十二页。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍-护士工作流程护士工作流程 u交接班交接班u 病人在部门间的转科病人在部门间的转科/床，护士需进行详细的口
3、头、书面、床边床，护士需进行详细的口头、书面、床边交接班，保证临床医疗护理工作的连贯性交接班，保证临床医疗护理工作的连贯性u需部门间护士进行交接的转科需部门间护士进行交接的转科/转床转床ua.a.普通病房、急诊室转入重症监护病房普通病房、急诊室转入重症监护病房ub.b.重症监护病房转入普通病房重症监护病房转入普通病房uc c心血管监护病房转入普通病房心血管监护病房转入普通病房ud.d.麻醉恢复室转入普通病房麻醉恢复室转入普通病房ue.e.普通病房转入术前准备室普通病房转入术前准备室uf.f.普通病房转入普通病房普通病房转入普通病房u 接收护士首先要完成对病人的评估，再与转送护士进行交接，获得接
4、收护士首先要完成对病人的评估，再与转送护士进行交接，获得病人的根本信息，明确病人的医疗和护理需求。病人的根本信息，明确病人的医疗和护理需求。u 交接内容包括交接内容包括ua.a.姓名、诊断、病情、治疗、药物、护理措施、本卷须知姓名、诊断、病情、治疗、药物、护理措施、本卷须知ub.b.输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿输液及滴速、穿刺周围有无渗漏、红肿uc.c.查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等查看全身皮肤，有无发红、皮疹、破损、褥疮、烫伤等ud d检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和检查各种导管是否通畅及有无脱出，观察引流液的颜色、性状和量量ue e检查敷料包
5、扎、渗出情况检查敷料包扎、渗出情况uf f专科需特殊观察的内容专科需特殊观察的内容uh h费用费用第八页，共三十二页。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍-护士工作流程护士工作流程 u 打印医嘱单打印医嘱单打印当日有效医嘱单,以作医嘱核对,发药核对用 u 打印或抄写治疗卡、静脉卡、输液卡打印或抄写治疗卡、静脉卡、输液卡 、输液巡视卡、输液巡视卡 此类卡面放于夹本中，用于标识护士当日护理、输液、治疗内容，护士可以随时查看需做的护理工作 第九页，共三十二页。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍-护士工作流程护士工作流程 u 护理查房护理查房 a.病人的护理，尤其是重危病人的护理b.护理操作
6、c.护理书写d.病房管理e.意外事件f.院内感染控制情况g.抢救物品完好情况h.个案护理i.病人满意率调查第十页，共三十二页。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍-护士工作流程护士工作流程 u 护理病历护理病历 u 病情护理记录单病情护理记录单u a.a.未使用重症护理记录单，但需作详细的病情描述，记录在未使用重症护理记录单，但需作详细的病情描述，记录在病情护理记录单病情护理记录单u b.b.以下情况需随时记录：病情变化以下情况需随时记录：病情变化,特殊操作特殊操作,特殊治疗特殊治疗,特特殊检查殊检查u 给药单给药单u a.a.任何给药方式、自备药物、自我给药，给药后都须在给药单上任何给药
7、方式、自备药物、自我给药，给药后都须在给药单上记录。记录。u b.b.给药护士需记录给药时间及签拼音缩写名，并在给药单签给药护士需记录给药时间及签拼音缩写名，并在给药单签名栏写上中文全名。名栏写上中文全名。u c.c.过敏史过敏史u d.d.停医嘱停医嘱 u e.e.重整医嘱：用红笔划二条横线，并在二条红线间写上重整医嘱：用红笔划二条横线，并在二条红线间写上“重整重整医嘱。医嘱。u f.f.术后医嘱：用红笔划二条横线，并在二条红线间写上术后医嘱：用红笔划二条横线，并在二条红线间写上“术后医术后医嘱。嘱。u g.g.未能按时给药未能按时给药u患者因某种原因未能按时给药，用红笔画一红圈，红圈内写上
8、原患者因某种原因未能按时给药，用红笔画一红圈，红圈内写上原需给药时间，并在红圈边上签拼音缩写名和注明未给药的原因如需给药时间，并在红圈边上签拼音缩写名和注明未给药的原因如B B超或在病情记录单上描述未按时给药的原因。超或在病情记录单上描述未按时给药的原因。u补给药：给药护士需记录给药时间及签拼音缩写名，并把给药时间圈起补给药：给药护士需记录给药时间及签拼音缩写名，并把给药时间圈起来。来。第十一页，共三十二页。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍-护士工作流程护士工作流程 u 护理病历 u 入院评估单u 每日系统评估单ua.记录一般为即时系统评估记录ub.夜班评估病人后，病情无特殊变化可不记
9、录，但需签名uc.疼痛评估要记录疼痛部位、性质、程度、止痛方法ud.引流液需评估颜色、性质、量，尿液记录在泌尿系统一栏ue.新病人入院当日已有入院评估记录，当班护士不必记录系统评估单uf.其它一栏可用于记录简单的病情描述u 体温单u a.疾病诊断和护理诊断/护理问题需中英文u b.主诉栏记录需包括患者的主诉、现病史和与疾病相关的阳性检查结果u c.护理方案u 重症护理记录单第十二页，共三十二页。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍-护士工作流程护士工作流程 u用药医嘱执行查对用药医嘱执行查对 u 药物医嘱的执行必须严格执行三查七对，以确保药物的正确执行药物医嘱的执行必须严格执行三查七对，以
10、确保药物的正确执行ua.a.三查：给药前、给药中、给药后。三查：给药前、给药中、给药后。ub.b.七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法。七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法。u 医生输入电脑医嘱后，秘书确认时有疑问应及时与医生联系。医生输入电脑医嘱后，秘书确认时有疑问应及时与医生联系。u 药物医嘱的执行：药物医嘱的执行：ua.PIVASa.PIVAS的药物：新医嘱批处理与的药物：新医嘱批处理与PIVASPIVAS的标签进行核对。的标签进行核对。ub.b.非非PIVASPIVAS的药物：根据新医嘱批处理进行药物的准备，并经二人核对无误前方可配置。的药物：根据新医嘱批处理进行药
11、物的准备，并经二人核对无误前方可配置。u 易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。u 需做过敏试验的药物，给药前必须确保皮肤过敏试验阴性。需做过敏试验的药物，给药前必须确保皮肤过敏试验阴性。u 给药给药/发口服药时，对患者或家属提出的疑问，应重新进行查对，确认无误前方可执行。发口服药时，对患者或家属提出的疑问，应重新进行查对，确认无误前方可执行。u 抢救患者时医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，无误前方可执行，空瓶经二人核对前抢救患者时医生下达的口头医嘱，执行者须复诵一遍，无误前方可执行，空瓶经二人核对前方可丢弃。方可丢弃。u 给药后在医嘱单上签全名及给药
12、时间。给药后在医嘱单上签全名及给药时间。第十三页，共三十二页。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍-护士工作流程护士工作流程 u输血查对输血查对n 接收血库送来的血液时a须检查血袋上的采血日期、有效期，血液质量有无凝血块/溶血、变色、气泡，血袋有无破损及封口是否严密。b.血袋上受血者和供血者的信息是否与输血申请单上的信息相符。c.有以上任何情况之一，应立即将血液退回血库。n 输血前必须经二人核对，核对无误后在输血申请单上签执行者和协助者的全名。a.输血申请单上受血者的姓名、住院号是否与住院首页相符。b.输血申请单上受血者的床号、姓名、住院号、血型是否与血袋上的标签相符。第十四页，共三十二页
13、。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍-护士工作流程护士工作流程 u饮食查对饮食查对 l 营养科分发饭菜时，护士核对饮食的种类是否符合饮食医嘱l 特殊治疗饮食、检查饮食，应核对清楚第十五页，共三十二页。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍-护士工作流程护士工作流程 工作流程分析工作流程分析 从以上工作流程可以看出，护士很多时从以上工作流程可以看出，护士很多时间都花费在抄写、打印、核对上，以致间都花费在抄写、打印、核对上，以致护士给病人效劳的时间相对减少。护士给病人效劳的时间相对减少。symbol symbol无线临床信息系统通过应用无线无线临床信息系统通过应用无线局域网局域网WLANW
14、LAN技术以及移动计算终端技术以及移动计算终端设备设备MC50MC50，使医护人员能随时随地，使医护人员能随时随地获取、录入患者各种医疗数据的信息，获取、录入患者各种医疗数据的信息，使得护士减少了因查询、核对而产生的使得护士减少了因查询、核对而产生的打印、抄写工作以及来往护士站与病房打印、抄写工作以及来往护士站与病房之间所花费的时间，大大优化了护士工之间所花费的时间，大大优化了护士工作流程。作流程。第十六页，共三十二页。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍系统使用前后的医嘱执行流程系统使用前后的医嘱执行流程医生在EDA上输入医嘱护士EDA上确认医嘱药房发药医嘱执行在EDA上，医嘱执行单电子
15、签名护士在EDA上核对药房发放的药品医生工作站护士在PC上确认医嘱药房发药打印医嘱根据打印的医嘱核对药房发放的药品医嘱执行医嘱执行单上手工签名医生在PC上输入医嘱护士工作站护士在护士工作站抄写或打印医嘱卡片、执行单等第十七页，共三十二页。流程优化之处流程优化之处1 1每天不需要再把医嘱打印出来，不用再带纸质医嘱去每天不需要再把医嘱打印出来，不用再带纸质医嘱去病房给病人执行医嘱。用病房给病人执行医嘱。用MC50MC50扫描病人腕带直接进入该病扫描病人腕带直接进入该病人的医嘱执行界面，不会发生给药过失。人的医嘱执行界面，不会发生给药过失。2 2准确记录医嘱执行时间、执行人，为以后核查、统准确记录医
16、嘱执行时间、执行人，为以后核查、统计提供有效、准备的数据依据。计提供有效、准备的数据依据。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍第十八页，共三十二页。第十九页，共三十二页。查房、诊断病人病情开医嘱、检查、化验等待医嘱的执行情况、检查和化验的结果报告查房再诊断病人病情修改医嘱医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍-医生工作流程医生工作流程 第二十页，共三十二页。医院根本业务流程介绍医院根本业务流程介绍-医生工作流程医生工作流程 u医生查房医生查房 u 医生先到存放病人病历本处取出需要探查病人的病历本，医生先到存放病人病历本处取出需要探查病人的病历本，带着病人的病历本去病房，在询问病人情况时需查询病历本带着病人的病历本去病房，在询问病人情况时需查询病历本里的病程资料，然后根据病情修改病人医嘱，修改的同时当里的病程资料，然后根据病情修改病人医嘱，修改的同时当场记录在病历纸上或回医生办公室后在台式机上进行医嘱处场记录在病历纸上或回医生办公室后在台式机上进行医嘱处理。理。u 病历本内容：入院记录、病历纸、长期医嘱单、体格检病历本内容：入院记录、病历纸、长期医嘱单、体格检查表、体温单、住院病历
