1、 第一页，共四十八页。学习目标学习目标1、掌握压疮的概念。、掌握压疮的概念。2、了解压疮发生的原因。、了解压疮发生的原因。3、掌握压疮易发生的部位。、掌握压疮易发生的部位。4、掌握压疮的评估。、掌握压疮的评估。5、掌握压疮各期的临床表现及护理。、掌握压疮各期的临床表现及护理。6、了解压疮的误区。、了解压疮的误区。7、掌握压疮的上报流程。、掌握压疮的上报流程。第二页，共四十八页。病情摘要患者焦国仁，男，67岁，有脑堵塞“脑出血长期卧床病史，2022年2月27日因腰、骶尾部皮肤红肿、破溃伴渗出2月余，门诊以“褥疮并感染收入我科，入科后查体：左、右髂腰部、骶尾局部别可见76cm、1213cm类圆形皮
2、肤破损创面，深达骨质，创缘欠整齐，周围红肿明显，无活动性出血，创面较多淡黄色液体渗出，溃疡基底部较多脓苔覆着，无明显窦道形成，创缘周围皮肤皮温稍高，张力适中，局部感觉减退，双下肢肌力、肌张力正常，患肢屈伸功能无明显受限，创面污染严重。胸部CT：双肺感染并双侧胸腔积液心电图检查：左前分支阻滞，非特异性T波异常，异常心电图抽血检查：血常规：白细胞10.75、血红蛋白浓度80g/L、血小板316、红细胞3.19；血沉示：65mm/L；血凝五项示：D-二聚体7.6lug/ml、凝血酶原时间15.3s。最后诊断：1、腰、骶尾部褥疮并感染；2、双肺肺炎并胸腔积液；3、脑堵塞；第三页，共四十八页。*压疮的概
3、念是什么？压疮的概念是什么？*压疮压疮 是局部组织是局部组织长期长期受压，血液循环障碍，持续受压，血液循环障碍，持续缺血、缺血、缺氧缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死织破坏和坏死 。压疮压疮(新概念新概念)压疮也称压力性溃疡，是指身体局压疮也称压力性溃疡，是指身体局部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切部，尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和或摩擦力的作用，而导致的皮肤和或力和或摩擦力的作用，而导致的皮肤和或皮下组织局限性损伤。皮下组织局限性损伤。第四页，共四十八页。概述概述皮肤护理是病人根底护理中一个根本组成局部
4、，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题，也是根底护理工作中的重中之重。第五页，共四十八页。压疮的发生率压疮的发生率一般住院病人3-14%住院老年人病人发生率10-25%昏迷.截瘫病人发生率24-48%脊髓损伤病人发生率25-85%患病未入院在家中治疗发生率50%第六页，共四十八页。一压疮的原因一压疮的原因(Cause)1.力学因素皮肤毛细血管最大承受压力力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为为16-33mmHg2.01-4.4KPa，最，最长承受时间为长承受时间为2h.垂直垂直压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力垂直垂直压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力损伤深层的皮肤损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损
5、害造成皮肤缺血性损害损伤表皮损伤表皮第七页，共四十八页。2、皮肤受潮湿的刺激、皮肤受潮湿的刺激 皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的刺激的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。损。原因原因除了除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激使皮肤潮湿外，更有化学的刺激第八页，共四十八页。昏迷、镇静剂用后昏迷、镇静剂用后意识障碍意识障碍局部组织受压过久局部组织受压过久感觉障碍感觉障碍运动障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适使用石膏、绷带、夹板时衬垫
6、不当、松紧不适操操作作不不当当第九页，共四十八页。4 4、全身营养不良或水肿全身营养不良或水肿 营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入缺乏，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。改善机体营养给予高蛋白、高热量、高维生素食物，纠正贫血和低蛋白血症，控制糖尿病等压疮易发的危险因素第十页，共四十八页。1 1、仰、仰 卧卧 位位枕枕部部肩肩胛胛部部肘肘部部骶骶尾尾部部足足跟跟部部第十一页，共四十八页。2 2、侧、侧 卧卧 位位耳耳部部肩肩峰峰肋肋部部髋髋部部 内内外外踝踝部部膝关节的膝关节的内外侧内外侧 第十二页，共四十八页。3
7、 3、俯、俯 卧卧 位位肩肩峰峰足足趾趾膝膝部部面颊和面颊和耳耳 廓廓 乳房乳房（女性）（女性）生殖器生殖器（男性）（男性）第十三页，共四十八页。4、坐位坐位第十四页，共四十八页。二压疮的评估患者的一般情况营养不良、运动障碍、感觉患者的一般情况营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等等压疮的临床分期压疮的临床分期压疮的危险因素压疮的危险因素第十五页，共四十八页。三压疮危险性的评估三压疮危险性的评估(assessment)(assessment)n老年人老年人n 瘦弱及肥胖者瘦弱及肥胖者n 瘫痪和意识不清者瘫痪和意识不清者n 营养
8、不良、贫血及营养不良、贫血及糖尿病患者糖尿病患者n 水肿及发热病人水肿及发热病人n 疼痛疼痛n 因医疗护理措施限制不能活动者因医疗护理措施限制不能活动者第十六页，共四十八页。Braden Braden 量表量表最高最高2323分，最低分，最低6 6分；分；15181518分，轻度危险；分，轻度危险；13141314分，分，中度危险；中度危险；10121012分，高度危险；分，高度危险；9 9分以下，极度危分以下，极度危险险第十七页，共四十八页。压疮的临床分期压疮的临床分期1.淤血红润期度压疮红、肿、热、痛、麻，有的红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反响。此期皮肤的完无肿热反响。此期皮肤的完整性未被
9、破坏，为可逆性改整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压变，及时去除病因可阻止压疮的开展。疮的开展。第十八页，共四十八页。2.2.炎性浸润期炎性浸润期度压疮度压疮损伤到达皮下脂肪层，如果红肿部继续受损伤到达皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。润的创面。第十九页，共四十八页。第二十页，共四十八页。3、溃疡期、溃疡期浅度溃疡期：浅度溃疡期：表皮水泡破溃，表皮水泡破溃，真皮层疮
10、面有黄色真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成脓液覆盖溃疡形成第二十一页，共四十八页。坏死溃疡期：坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。第二十二页，共四十八页。第二十三页，共四十八页。压疮的敷料选用压疮的敷料选用透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌
11、物，保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。第二十四页，共四十八页。期压疮伤口护理期压疮伤口护理方案方案1 -在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料赛肤润它液体敷料赛肤润,-每班或需要时再次使用每班或需要时再次使用方案方案2 -用生理盐水清洁受影响部位的皮肤用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待枯燥待枯燥 -将透明薄膜贴上将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围范围大出受影响皮肤范围2CM -必要时更换必要时更换(敷料脱落敷料脱落伤口破溃或水肿伤口破溃或水肿)方案方案3 -用生理盐水清洁用生理盐水清洁,待枯燥待枯燥 -用薄型水胶体
12、敷料覆盖用薄型水胶体敷料覆盖 -5天左右更换或粘贴不牢时更换天左右更换或粘贴不牢时更换第二十五页，共四十八页。II期压疮伤口护理期压疮伤口护理:小水疱小水疱(直径小于直径小于5MM)方案方案1-用生理盐水清洁用生理盐水清洁,待枯燥待枯燥 -用透明薄膜敷料贴上用透明薄膜敷料贴上,-5天更换一次天更换一次,或粘贴不牢时更换或粘贴不牢时更换方案方案2-用生理盐水清洁用生理盐水清洁,待枯燥待枯燥-用水胶体敷料覆盖于伤口上用水胶体敷料覆盖于伤口上,-5天更换一次天更换一次,或粘贴不牢时更换或粘贴不牢时更换第二十六页，共四十八页。II期压疮伤口护理期压疮伤口护理:大水庖大水庖(直径大于直径大于5MM)-消
13、毒消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体在水疱边缘用注射器抽出庖内液体,-用无菌纱布或棉签压干液体用无菌纱布或棉签压干液体 -粘贴透明膜粘贴透明膜真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的II期压疮期压疮-可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴第二十七页，共四十八页。溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理有坏死组织有坏死组织/腐肉、硬痂彻底清创腐肉、硬痂彻底清创,去除去除坏死组织坏死组织,减少感染减少感染伤口清创是根本的处理原那么伤口清创是根本的处理原那么坏死组织存在：坏死组织存在：影响伤口评估影响伤口评估影响肉芽的生长影响肉芽的生长影响伤口收缩影响伤口收缩影响表皮细胞的爬
14、行影响表皮细胞的爬行促进细菌的生长促进细菌的生长产生臭味产生臭味去除坏死组织在促进伤口愈合的过程中是非常必要的去除坏死组织在促进伤口愈合的过程中是非常必要的去除坏死组织在促进伤口愈合的过程中是非常必要的去除坏死组织在促进伤口愈合的过程中是非常必要的第二十八页，共四十八页。溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口外表，需进行清创可外科清创、自溶清创焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口外表，需进行清创可外科清创、自溶清创方案方案1：用生理盐水清洁伤口用生理盐水清洁伤口,枯燥枯燥用薄膜敷料盖于伤口用薄膜敷料盖于伤口,24-48小时小时,可使痂皮软化可使痂皮软化,每次换药每次换药,用剪
15、刀剪除坏死组织用剪刀剪除坏死组织,方案方案2：用生理盐水清洁伤口用生理盐水清洁伤口,枯燥枯燥水凝胶水凝胶+外敷料，根据渗液外敷料，根据渗液,可隔日更换，每次换药可隔日更换，每次换药,用剪刀剪除坏死组织用剪刀剪除坏死组织,第二十九页，共四十八页。溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口方案：方案：用生理盐水清洁伤口用生理盐水清洁伤口,枯燥枯燥使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口每每48小时或根据渗液情况换药小时或根据渗液情况换药第三十页，共四十八页。溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理红色伤口红色伤口
16、:肉芽新鲜肉芽新鲜,保护新鲜肉芽组织保护新鲜肉芽组织,促进肉芽生长促进肉芽生长方案方案1:用生理盐水清洁伤口用生理盐水清洁伤口,枯燥枯燥用生理盐水纱布换药用生理盐水纱布换药qd方案方案2:用生理盐水清洁伤口用生理盐水清洁伤口,枯燥枯燥根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤口根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤口用纱布或封闭敷料覆盖用纱布或封闭敷料覆盖第三十一页，共四十八页。溃疡期压疮溃疡期压疮伤口护理伤口护理感染伤口处理感染伤口处理:控制感染控制感染伤口培养清洁伤口：双氧水/NS冲洗,清创：机械清创、外科清创使用抗菌敷料：银离子、美盐等更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生素第三十二页，共四十八页。何时更改治疗方案？何时更改治疗方案？创面加深或加大创面上渗出液变多伤口在2-4周内没有明显的改善迹象伤口出现感染治疗方案执行有困难第三十三页，共四十八页。预防压力的误区预防压力的误区Maklebust(1991),AHCPR(1994)：气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时阻碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用
