1、发热查因湘雅三医院传染病学教研室张浩晔 人体正常体温范围人体正常体温范围 19 19世纪，世纪，Carl Carl ReinhoidReinhoid August August WunderlichWunderlich对对2500025000人进行了近人进行了近100100万次的腋温测量：万次的腋温测量：平均体温平均体温37.0 37.0，波动范围，波动范围36.236.237.537.5 早晨早晨6 6点最低，午后点最低，午后4 46 6点最高。点最高。口温高于口温高于37.337.3，肛温高于肛温高于37.637.6，一日体温变动超过一日体温变动超过1.2 1.2 定义 机体在致热原作用下
2、，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的 0.5,称为发热（fever）。体温调节功能无障碍发发发发 热热热热 fever定义 体温调节失控或调节障碍的结果，体温上升的高度可超过体温调定点的水平。1.体温调节中枢病变：颅脑外伤、出血、炎症 2.散热障碍：鱼鳞癣、先天性汗腺缺陷、心衰 3.产热过多：甲亢、癫痫持续状态 4.环境温度过高：中暑 体温调节功能障碍过过过过 热热热热 hyperthermiahyperthermia发病机制外源性致热原外源性致热原内源性致热原内源性致热原微生物病原体及产物微生物病原体及产物无菌性炎性渗出物无菌性炎性渗出物及坏死组织及坏死组
3、织多糖体成分、多核苷酸，多糖体成分、多核苷酸，淋巴细胞激活因子淋巴细胞激活因子 类固醇物质类固醇物质抗原抗体复合物抗原抗体复合物白细胞白细胞体温调定点体温调定点发热发热临床表现 体温上升期体温上升期 体温下降期体温下降期 高高 热热 期期 骤升型：骤升型：体温在几小时内达体温在几小时内达3940或以上，常伴有寒战。或以上，常伴有寒战。缓升型：缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒颤。体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒颤。骤降骤降(crisis)：体温于数小时内迅速降至正常或略低于正常体温于数小时内迅速降至正常或略低于正常，常伴大汗，常伴大汗 渐降渐降(lysis)：是指体温数天内逐渐降
4、至正常。是指体温数天内逐渐降至正常。根据温度高低根据温度高低低热低热:37.2-38:37.2-38 中等热中等热:38.1-39:38.1-39 高热高热:39.1-41:39.1-41 超高热超高热:41:41以上以上 根据病程长短根据病程长短短程发热：发热在短程发热：发热在3 3周以内周以内长程发热：一般是指发热在长程发热：一般是指发热在3 3周以上周以上,经常规的经常规的 检查未能明确病因者检查未能明确病因者.也称原因不也称原因不 明发热明发热(FUO-fever of unknown(FUO-fever of unknown origin).origin).FUOFUO发热原因待查发
5、热原因待查根据病因根据病因 感染性发热感染性发热 非感染性发热非感染性发热 感染性发热感染性发热 细菌细菌 病毒病毒 支原体支原体 寄生虫寄生虫 衣原体衣原体 真菌真菌 螺旋体螺旋体 立克次体立克次体 非感染性发热非感染性发热 肿肿 瘤瘤 血液系统疾病血液系统疾病 结缔组织疾病结缔组织疾病 代谢性疾病代谢性疾病 药物热药物热 体温中枢功能异常体温中枢功能异常 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 过过 敏敏 无菌性坏死物质吸收无菌性坏死物质吸收 皮肤散热减少皮肤散热减少 成人成人still病、病、SLE、多发性肌炎、血管炎等、多发性肌炎、血管炎等 中暑、皮肤病（鱼鳞癣、烧伤疤痕）中暑、皮肤病（鱼鳞
6、癣、烧伤疤痕）甲亢甲亢 感染后低热、原发性低热感染后低热、原发性低热 颅内肿瘤、婴幼儿颅内肿瘤、婴幼儿 手术后组织损伤手术后组织损伤,溶血溶血,恶性肿瘤坏死恶性肿瘤坏死,内脏梗死内脏梗死,肢体坏死肢体坏死 一、败血症一、败血症 指由致病菌或条件致病菌以不同的方式侵指由致病菌或条件致病菌以不同的方式侵入血液，持续存在并迅速繁殖，产生大量毒素入血液，持续存在并迅速繁殖，产生大量毒素和和/或代谢产物引起严重的急性全身感染。或代谢产物引起严重的急性全身感染。寒战、高热、严重的毒血症症状、皮疹、寒战、高热、严重的毒血症症状、皮疹、肝脾肿大、迁徙性病灶、休克、中毒性脑病等肝脾肿大、迁徙性病灶、休克、中毒性
7、脑病等临床表现。临床表现。实验室检查实验室检查1.1.血常规：血常规：WBCWBC、N N、E E、PtPt、HbHb、异淋、异淋2.2.尿常规：尿常规：ProPro、WBCWBC、RBCRBC、KETKET3.3.大便常规：大便常规：4.4.肝肾功能：中毒性损害肝肾功能：中毒性损害5.5.血沉：血沉：6.CRP6.CRP：7.7.培养：血、骨髓、其它体液等培养：血、骨髓、其它体液等8.8.影像学：影像学：X X线、线、B B超、超、CTCT、MRIMRI等等 几种败血症的特点几种败血症的特点 G+G-G+G-败血症的区别败血症的区别 G+G+败血症败血症G-G-败血症败血症年龄年龄/性别性别
8、青壮年居多青壮年居多/男性男性老年、幼儿老年、幼儿/女性女性病前一般状态病前一般状态良好良好差，伴影响免疫力的原发病差，伴影响免疫力的原发病原发病灶原发病灶皮肤疖肿、口腔粘膜、呼吸皮肤疖肿、口腔粘膜、呼吸道道泌尿道、生殖道、肠道、胆泌尿道、生殖道、肠道、胆道、腹腔道、腹腔病前手术史病前手术史疖肿挤压或切开、拔牙补牙疖肿挤压或切开、拔牙补牙侵入性操作侵入性操作临床表现临床表现皮疹、关节疼痛、迁徙病灶、皮疹、关节疼痛、迁徙病灶、心内膜炎心内膜炎相对缓脉、相对缓脉、感染性休克感染性休克、DICDIC鲎试验鲎试验阴性阴性阳性阳性血常规血常规WBCWBC、N N升高，中毒颗粒升高，中毒颗粒WBCWBC正
9、常或下降，正常或下降，N N升高，升高，E E减减少少血培养血培养G+G+菌菌G-G-菌菌真菌败血症特点真菌败血症特点1.1.常见菌：白色念珠菌常见菌：白色念珠菌2.2.多发生于免疫力低下时期：多发生于免疫力低下时期：严重原发疾病后期、严重原发疾病后期、AIDSAIDS 激素治疗后、放、化疗后激素治疗后、放、化疗后 血液透析、血管内装置血液透析、血管内装置3.3.或经广谱抗生素治疗后或经广谱抗生素治疗后4.4.病程进程缓慢，表现类似于病程进程缓慢，表现类似于G-G-败血症败血症二、伤寒二、伤寒/副伤寒副伤寒实际上为一种实际上为一种G-G-杆菌败血症杆菌败血症持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状
10、、消持续发热、表情淡漠、神经系统中毒症状、消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少、肠出血、肠穿孔细胞减少、肠出血、肠穿孔较一般较一般G-G-菌败血症传染性大菌败血症传染性大WBCWBC正常或下降、正常或下降、E E下降或消失下降或消失培养（血、骨髓、尿、大便）培养（血、骨髓、尿、大便）肥达氏反应（仅供参考，假阴性、假阳性多）肥达氏反应（仅供参考，假阴性、假阳性多）1 1、O O抗体抗体1:801:80以上，以上，H H抗体抗体1:1601:160以上以上2 2、O O高高 H H不高，感染早期不高，感染早期 H H高高 O O不高，回忆反应不
11、高，回忆反应3 3、O O不能区分伤寒与副伤寒，不能区分伤寒与副伤寒，H H对应对应A A、B B、C C4 4、假阴性：感染轻、免疫低下、早期应用抗生素、假阴性：感染轻、免疫低下、早期应用抗生素5 5、假阳性：血吸虫病、结核、溃结、风湿等、假阳性：血吸虫病、结核、溃结、风湿等三、结核三、结核潮热、盗汗、消瘦、呼吸道和潮热、盗汗、消瘦、呼吸道和/或消化道症状等或消化道症状等BRBR无明显改变（血型播散型可有无明显改变（血型播散型可有WBCWBC下降）下降）PPDPPD皮试、皮试、TB-TB-IgGIgG、TB-TB-IgMIgM阳性阳性胸片、肠镜等胸片、肠镜等抗结核治疗抗结核治疗2-32-3周
12、（或诊断性治疗）有效周（或诊断性治疗）有效需除外合并其它感染性或非感性发热可能需除外合并其它感染性或非感性发热可能对于不明原因发热，如果觉得对于不明原因发热，如果觉得什么都不像，就应考虑什么都不像，就应考虑结核结核。四、血液系统疾病四、血液系统疾病1.白血病2.淋巴瘤3.恶性组织细胞病体格检查非常重要体格检查非常重要 淋巴结、胸骨压痛、肝脾肿大、贫血等淋巴结、胸骨压痛、肝脾肿大、贫血等血常规非常重要血常规非常重要 白血病白血病-幼稚细胞幼稚细胞骨髓细胞学非常重要骨髓细胞学非常重要淋巴结活检非常重要淋巴结活检非常重要 淋巴瘤淋巴瘤-骨髓片常无明显异常发现骨髓片常无明显异常发现可能需重复检查可能需
13、重复检查 恶性组织细胞病恶性组织细胞病-多次、多部位多次、多部位 临临床床上上，大大多多数数恶恶性性肿肿瘤瘤引引起起的的FUOFUO不不超超过过38.938.9。原原因因尚尚不不明明了了，如如果果超超过此水平，一般提示感染性因素存在。过此水平，一般提示感染性因素存在。引起引起FUO常见恶性肿瘤有：常见恶性肿瘤有：淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤、淋巴瘤、HodgkinHodgkinHodgkinHodgkin病病病病 非非非非HodgkinHodgkinHodgkinHodgkin病病病病 急性和慢性骨髓性白血病急性和慢性骨髓性白血病急性和慢性骨髓性白血病急性和慢性骨髓性白血病 急性淋巴细胞性白血病急性
14、淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病 原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌 甲状腺转移癌甲状腺转移癌甲状腺转移癌甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起嗜铬细胞瘤（罕见引起嗜铬细胞瘤（罕见引起嗜铬细胞瘤（罕见引起FUOFUOFUOFUO的恶性肿瘤）的恶性肿瘤）的恶性肿瘤）的恶性肿瘤）心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）通常不引起不引起FUO的肿瘤的肿瘤有：慢性淋巴细
15、胞白血病慢性淋巴细胞白血病 结肠肿瘤结肠肿瘤 卵巢肿瘤卵巢肿瘤 前列腺、乳腺肿瘤前列腺、乳腺肿瘤 直肠肿瘤直肠肿瘤 胰腺胰腺(无转移无转移)大脑恶性肿瘤等大脑恶性肿瘤等五、成人五、成人stillstill病病/变异性亚败血症变异性亚败血症 1.1.与感染、自身免疫有关与感染、自身免疫有关 感染感染-过敏过敏-免疫途径免疫途径 2.2.与类风湿有关与类风湿有关 类风湿性关节炎临床病程中的一个阶段类风湿性关节炎临床病程中的一个阶段或临床亚型或临床亚型1.1.发热：常有高热，热型多为弛张热，中毒症状轻发热：常有高热，热型多为弛张热，中毒症状轻 2.2.皮疹：多形性、一过性皮疹：多形性、一过性3.3.
16、关节疼痛：膝并节易受累，成人较多见关节疼痛：膝并节易受累，成人较多见 4.4.淋巴结肿大：淋巴结肿大：60%60%5.5.血常规：血常规：WBCWBC、N N升高，可有贫血表现升高，可有贫血表现6.ESR6.ESR：40100mm/h40100mm/h7.7.各种培养阴性各种培养阴性8.8.骨髓细胞学：核左移、中毒颗粒、骨髓细胞学：核左移、中毒颗粒、NAPNAP积分增高积分增高9.9.抗菌治疗无效抗菌治疗无效肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素急性高热期急性高热期-氢化考的松氢化考的松200mg/d200mg/d静滴，静滴，症状缓解后症状缓解后-强的松强的松303040mg/d40mg/d口服口服 儿童儿童1 12mg/(kg.d)2mg/(kg.d)使用激素时注意：使用激素时注意：药量要足；药量要足；疗程要长，一般连用疗程要长，一般连用3 36 6个月；个月；病情缓解后逐渐减量，每周减病情缓解后逐渐减量，每周减5mg5mg为宜为宜六、其它常见六、其它常见FUOFUO1.1.急性血吸虫病急性血吸虫病2.2.深部脓肿深部脓肿3.3.传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症4.4.疟疾疟疾5.5.
