1、呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAP的非抗生素策略的非抗生素策略袁袁 冬冬第一页，共三十五页。VAP定义定义n气管插管或气管切开并行机械通气气管插管或气管切开并行机械通气48h后，停用机械后，停用机械通气拔除气管导管后通气拔除气管导管后48h内发生的新的感染性肺实内发生的新的感染性肺实质炎症。质炎症。nVAT:呼吸机相关呼吸机相关气管支气管炎气管支气管炎第二页，共三十五页。早发性早发性VAP 晚发性晚发性VAPn早发性早发性VAP：5 d，肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单肠道革兰阴性细菌如肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌属胞菌属第三页，共三十五页。发病机制发病机制n呼吸道防御机制受损呼
2、吸道防御机制受损n口咽部含微生物分泌物误吸口咽部含微生物分泌物误吸n胃十二指肠定植菌易位胃十二指肠定植菌易位n吸入含有细菌的微粒吸入含有细菌的微粒第四页，共三十五页。医务人员相关策略医务人员相关策略n洗手洗手n公共器械的消毒公共器械的消毒n患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离 n保护性隔离保护性隔离 第五页，共三十五页。人工气道相关策略人工气道相关策略n制定拔管方案制定拔管方案n评估停机拔管的可能性评估停机拔管的可能性n适当镇静镇痛，尽可能防止肌松，每日评估，每日适当镇静镇痛，尽可能防止肌松，每日评估，每日唤醒镇静假期唤醒镇静假期第六页，共三十五页。人工气道相关策略人工气道相关策略
3、n防止经鼻气管插管防止经鼻气管插管n维持适宜的气囊压力维持适宜的气囊压力n声门下吸引声门下吸引第七页，共三十五页。气管插管方式气管插管方式n经口气管插管经口气管插管VS经鼻气管插管经鼻气管插管n防止意外拔管防止意外拔管n早期气管切开早期气管切开VS晚期气管切开晚期气管切开第八页，共三十五页。适宜的气囊压力适宜的气囊压力n2530cmH2On测压表：测压表：n最小漏气技术、最小闭合技术最小漏气技术、最小闭合技术第九页，共三十五页。声门下吸引声门下吸引n口咽局部泌物积聚在气管导管的气囊上方形成口咽局部泌物积聚在气管导管的气囊上方形成“黏黏液湖液湖 nValles等报道，引起等报道，引起VAP的病原
4、菌有的病原菌有85.7声门下分声门下分泌物培养一致泌物培养一致第十页，共三十五页。声门下吸引声门下吸引n减低减低VAP发生率，延迟发生率，延迟VAP的发生的发生n持续、间断持续、间断n压力小于压力小于150mmHgn气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被去除被去除第十一页，共三十五页。细菌生物被膜细菌生物被膜BFn生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道外表，形成生物被膜指细菌粘附于固体或有机腔道外表，形成微细菌菌落，分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中微细菌菌落，分泌多糖蛋白复合物将自身包裹其中形成的膜状物。形成的膜状物。n铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球
5、菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠埃希菌大肠埃希菌n吸痰、体位变动导致生物被膜移动、脱落，细菌释吸痰、体位变动导致生物被膜移动、脱落，细菌释放，放，第十二页，共三十五页。细菌生物被膜细菌生物被膜BFn尽早拔管、换管尽早拔管、换管n抗定植材料导管：镀银、氯己定等抗定植材料导管：镀银、氯己定等n大环内酯类、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸有抑制大环内酯类、喹诺酮类、乙酰半胱氨酸有抑制BF形形成成第十三页，共三十五页。n热湿交换器热湿交换器VS加温湿化器加温湿化器n封闭式吸痰封闭式吸痰VS开放式吸痰开放式吸痰第十四页，共三十五页。患者体位相关策略患者体位相关策略-半卧位半卧位n
6、无禁忌症，保持无禁忌症，保持30-45半卧位半卧位n n半卧位的禁忌症半卧位的禁忌症半卧位的禁忌症半卧位的禁忌症 血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定血流动力学不稳定 IABPIABP 脑灌注压低脑灌注压低脑灌注压低脑灌注压低 颈椎或骨盆不稳定颈椎或骨盆不稳定颈椎或骨盆不稳定颈椎或骨盆不稳定n使用动力翻身床使用动力翻身床第十五页，共三十五页。体位与误吸的关系体位与误吸的关系 n n即使在正常人即使在正常人即使在正常人即使在正常人,平卧位时发生误吸也是很常见的平卧位时发生误吸也是很常见的平卧位时发生误吸也是很常见的平卧位时发生误吸也是很常见的n n老年人平卧位的误吸比例更高老年人平卧
7、位的误吸比例更高老年人平卧位的误吸比例更高老年人平卧位的误吸比例更高n n误吸的内容物误吸的内容物误吸的内容物误吸的内容物n n口咽局部泌物口咽局部泌物口咽局部泌物口咽局部泌物n n胃食管返流物胃食管返流物胃食管返流物胃食管返流物n n机械通气患者保持半卧位机械通气患者保持半卧位机械通气患者保持半卧位机械通气患者保持半卧位,可以减少误吸可以减少误吸可以减少误吸可以减少误吸,减少胃减少胃减少胃减少胃食管返流食管返流食管返流食管返流Am J Respir Crit Care Med,1995,152:1387Torres AT.Ann Inter Med,1992,116:540第十六页，共三十五
8、页。机械通气病人在不同体位下的误吸机械通气病人在不同体位下的误吸n n从机械通气病人的胃从机械通气病人的胃从机械通气病人的胃从机械通气病人的胃,咽喉咽喉咽喉咽喉,下呼吸道检出同一种细下呼吸道检出同一种细下呼吸道检出同一种细下呼吸道检出同一种细菌的比例菌的比例菌的比例菌的比例 半卧位病人半卧位病人半卧位病人半卧位病人32%32%平卧位病人平卧位病人平卧位病人平卧位病人68%68%30Torres A,Serra-Batlles J,Ros E,et al.Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanic
9、al ventilation:The effect of body position.Ann Intern Med 1992;116:540-543第十七页，共三十五页。消化道相关策略消化道相关策略n适宜的应激性溃疡的防治适宜的应激性溃疡的防治n留置胃管留置胃管n防止胃肠胀气防止胃肠胀气n选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染第十八页，共三十五页。适宜的应激性溃疡的防治适宜的应激性溃疡的防治n正常胃腔内正常胃腔内PH值小于值小于2，nPH值大于值大于4时，胃内细菌主要是革兰阴性杆菌时，胃内细菌主要是革兰阴性杆菌大量繁殖，大量繁殖，nPH值到达值到达6时，胃液菌落增至时，胃液菌落增至107cfu/
10、ml，第十九页，共三十五页。适宜的应激性溃疡的防治适宜的应激性溃疡的防治n硫糖铝、硫糖铝、PPI、H2受体阻滞剂受体阻滞剂n应激性溃疡应激性溃疡VS呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎-权衡利弊权衡利弊第二十页，共三十五页。留置胃管留置胃管n防止留置鼻胃管防止留置鼻胃管-缩小管径缩小管径-尽早拔除尽早拔除-PEG或或PEJ第二十一页，共三十五页。防止胃肠胀气防止胃肠胀气n胃肠胀气胃肠胀气-反流误吸反流误吸 1检查胃潴留检查胃潴留 2限制抗胆碱药物限制抗胆碱药物 3胃肠动力药、微生态制剂胃肠动力药、微生态制剂第二十二页，共三十五页。选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染SDDnSDD是通过局部使用抗生素杀
11、灭口咽部和胃肠道的是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，防止其移行和易位条件致病性需氧微生物，防止其移行和易位n妥布霉素、多粘菌素、二性霉素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素 Bn耐药？耐药？n不建议常规实施不建议常规实施第二十三页，共三十五页。洗必泰口腔护理洗必泰口腔护理n控制牙菌斑细菌生长控制牙菌斑细菌生长n降低降低VAP发生率、抗生素使用率、死亡率发生率、抗生素使用率、死亡率nKoeman M，van der Ven AJ，Hak E，et atOral decontamination with ehlorhexidine reduces the ineidenoe o
12、f ventilator-associated pneumoniaAm J Bespir Crit Care Med。2006173：13481355第二十四页，共三十五页。全身情况相关策略全身情况相关策略n加强机体的免疫防御机能加强机体的免疫防御机能：免疫球蛋白、胸腺肽、：免疫球蛋白、胸腺肽、干扰素等干扰素等n加强营养支持加强营养支持n合理使用皮质激素合理使用皮质激素第二十五页，共三十五页。强化血糖控制？强化血糖控制？nRecommendation 3:ACP recommends a target blood glucose level of 7.8 to 11.1 mmol/L(140
13、to 200 mg/dL)if insulin therapy is used in SICU/MICU patients(Grade:weak recommendation,moderate-quality evidence).n4.3-6.1mmol/L？n6.3-8.3mmol/L？n 7.8-11.1 mmol/L？第二十六页，共三十五页。n俯卧位俯卧位通气通气？nPEEP？第二十七页，共三十五页。总结总结n洗手洗手n公共器械的消毒公共器械的消毒n患者及病原体携带者的隔离患者及病原体携带者的隔离 n保护性隔离保护性隔离 第二十八页，共三十五页。总结总结n缩短机械通气时间缩短机械通气时间
14、n防止经鼻气管插管防止经鼻气管插管n维持适宜的气囊压力维持适宜的气囊压力n声门下吸引声门下吸引n半卧位半卧位第二十九页，共三十五页。总结总结n减少减少BFn恰当的留置胃管恰当的留置胃管n防止胃肠胀气防止胃肠胀气n洗必泰口腔护理洗必泰口腔护理第三十页，共三十五页。总结总结n加强机体的免疫防御机能加强机体的免疫防御机能 n加强营养支持加强营养支持n适当镇静镇痛适当镇静镇痛n合理使用皮质激素合理使用皮质激素第三十一页，共三十五页。总结总结n适宜的应激性溃疡的防治？适宜的应激性溃疡的防治？n选择性消化道脱污染？选择性消化道脱污染？n强化血糖控制？强化血糖控制？第三十二页，共三十五页。团队团队n医师、呼吸治疗师、护士、护工医师、呼吸治疗师、护士、护工n工作负荷工作负荷n沟通：沟通：我们的目标：减少我们的目标：减少VAP第三十三页，共三十五页。第三十四页，共三十五页。内容总结呼吸机相关肺炎VAP的非抗生素策略。早发性VAP 晚发性VAP。经口气管插管VS经鼻气管插管。减低VAP发生率，延迟VAP的发生。气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被去除。封闭式吸痰VS开放式吸痰。无禁忌症，保持30-45半卧位。防止留置鼻胃管-缩小管径-尽早拔除-PEG或PEJ。SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物，防止其移行和易位。工作负荷第三十五页，共三十五页。
