1、目的要求：目的要求：掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。掌握：异位妊娠的定义、临床表现、诊断及手术指征。熟熟悉悉：异异位位妊妊娠娠的的鉴鉴别别诊诊断断;未未破破损损期期、已已破破损损期期、包包块块期期的的辨辨证证论论治治;西西医医对对异异位位妊妊娠娠的的治治疗疗原原那那么么与与治治疗方案。疗方案。了解：中医病因病机及西医病因与发病机制。了解：中医病因病机及西医病因与发病机制。重点：异位妊娠的临床表现及诊断。重点：异位妊娠的临床表现及诊断。难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。难点：异位妊娠的鉴别诊断及治疗思路。第一页，共六十六页。女性内生殖器女性内生殖器子子宫宫卵巢输卵管阔韧带第二页
2、，共六十六页。回忆回忆妊娠生理看视频排卵受精输送着床正常妊娠正常妊娠第三页，共六十六页。定义定义 凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为“异位妊娠，亦称“宫外孕。宫外孕 指子宫以外的妊娠，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠；异位妊娠 指孕卵位于正常着床部位之外的妊娠，还可包括宫颈妊娠及子宫残角妊娠。第四页，共六十六页。中医学文献中没有“异位妊娠和“宫外孕的病名，但在“停经腹痛、“少腹瘀血、“癥瘕等病证中有类似病症的描述。第五页，共六十六页。异位妊娠种类异位妊娠种类n输卵管妊娠 占95%n阔韧带妊娠n宫颈妊娠n卵巢妊娠n残角子宫妊娠n腹腔妊娠第六页，共六十六页。输卵管壶腹部妊娠输卵管壶腹部
3、妊娠第七页，共六十六页。第八页，共六十六页。输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠第九页，共六十六页。间质部妊娠间质部妊娠第十页，共六十六页。卵巢妊娠卵巢妊娠(看视频看视频第十一页，共六十六页。腹腔妊娠腹腔妊娠第十二页，共六十六页。残角子宫妊娠残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠第十三页，共六十六页。病因病机病因病机本病属少腹瘀血证本病属少腹瘀血证 病因病因 七情所伤七情所伤经期经期产后产后堕胎后堕胎后 先天肾气缺乏先天肾气缺乏邪乘虚入侵邪乘虚入侵阻滞胞脉，孕卵不能及时阻滞胞脉，孕卵不能及时运达胞宫，而成异位妊娠运达胞宫，而成异位妊娠气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀气虚血瘀素体虚弱病机病机气滞血瘀气滞血瘀第十四页，
4、共六十六页。西医西医输卵管妊娠常见的病因常见的病因?第十五页，共六十六页。慢性输卵管炎慢性输卵管炎第十六页，共六十六页。输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形第十七页，共六十六页。输卵管子宫内膜异位症输卵管子宫内膜异位症第十八页，共六十六页。盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引第十九页，共六十六页。孕卵外游孕卵外游第二十页，共六十六页。西医西医输卵管妊娠常见的病因常见的病因1.慢性输卵管炎2.输卵管发育不良或畸形3.输卵管子宫内膜异位症4.盆腔内肿瘤压迫或牵引5.输卵管结扎后再通6.孕卵外游第二十一页，共六十六页。西医病理西医病理输卵管妊娠转归输卵管妊娠转归看视频2看视频1看图片3看视频3第
5、二十二页，共六十六页。西医病理西医病理输卵管妊娠转归输卵管妊娠转归第二十三页，共六十六页。子宫可增大变软，内膜蜕膜样变当胚胎死亡时，蜕膜可整块排出，称为蜕膜管型。异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠子宫的变化子宫的变化子宫的变化子宫的变化注意与宫内孕流产鉴别注意与宫内孕流产鉴别第二十四页，共六十六页。病案分析病案分析 时间：2006年3月31日 一女性，25岁，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小时就诊。患者平时月经周期30天，LMP15/2，19/3见少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。问题：本病诊断？第二十五页，共六十六页。本病特点：n停经史n少量阴道出血1
6、2天n突然下腹疼痛，头晕具有相同病症的疾病有：1、异位妊娠2、流产宫内孕 3、急性输卵管炎4、急性阑尾炎5、卵巢黄体破裂6、卵巢囊肿蒂扭转病案分析第二十六页，共六十六页。鉴别诊断鉴别诊断n输卵管妊娠n宫内妊娠流产n黄体破裂n急性阑尾炎n n急性输卵管炎n卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。第二十七页，共六十六页。诊断诊断=病史病史+病症病症+体征体征+辅助检查辅助检查第二十八页，共六十六页。输卵管妊娠诊断-病史病症病史病史病史病史可可可可有有有有慢慢慢慢性性性性输输输输卵卵卵卵管管管管炎炎炎炎、盆盆盆盆腔腔腔腔内内内内异异异异症症症症、盆盆盆盆腔腔腔腔包包包包块块块块病史。病史。病史。病史。有停经史及早妊反
7、响，约有停经史及早妊反响，约有停经史及早妊反响，约有停经史及早妊反响，约20202020患者无停经史。患者无停经史。患者无停经史。患者无停经史。病症病症病症病症 腹腹腹腹痛痛痛痛：早早早早期期期期不不不不明明明明显显显显，有有有有时时时时一一一一侧侧侧侧下下下下腹腹腹腹疼疼疼疼痛痛痛痛，输输输输卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；卵管破裂时，突感一侧下腹撕裂样剧痛；阴道出血：多不规那么出血；阴道出血：多不规那么出血；阴道出血：多不规那么出血；阴道出血：多不规那么出血；晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。晕厥与休克：主要取决
8、于内出血的情况。晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。晕厥与休克：主要取决于内出血的情况。第二十九页，共六十六页。一般情况：注意生命体征。腹部检查：一侧少腹压痛，下腹部反跳痛，内出血多时可叩出移动性浊音(+)。看视频妇科检查：看视频阴道后穹窿饱满、触痛。宫颈有明显举痛和摇摆痛。子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感。子宫一侧或前方可触及肿块，边界不清，触痛明显。陈旧性宫外孕时，肿块的边界较清楚，且不易与子宫分开。输卵管妊娠诊断诊断体格检查体格检查第三十页，共六十六页。q尿妊娠试验尿妊娠试验(十十)。q血血HCGHCG测测定定 由由于于开开展展-HCG-HCG检检测测，目目前前已已是早期诊断异位妊娠
9、的重要方法。是早期诊断异位妊娠的重要方法。q血常规：急性失血期血色素下降。血常规：急性失血期血色素下降。输卵管妊娠诊断诊断-实验室检查实验室检查第三十一页，共六十六页。输卵管妊娠诊断诊断-辅助检查辅助检查q 后穹窿穿刺：可抽出不凝血。看视频q B超显象：宫腔空虚，妊娠囊(孕5周)及胎心搏动(孕7周)位于宫外。看图片q子宫内膜病理检查：内膜蜕膜样变。q腹腔镜：腹腔内不同部位见妊娠流产、破裂的情况及内出血。第三十二页，共六十六页。正常妊娠正常妊娠B超图超图异位妊娠异位妊娠B超图超图横切子宫横切子宫UT孕囊孕囊第三十三页，共六十六页。第三十四页，共六十六页。第三十五页，共六十六页。回忆本病例回忆本病
10、例n既往史：有慢性盆腔炎病史n疼痛诱因：睡觉时突然疼痛n疼痛部位及性质：右下腹呈撕裂样疼痛n伴随病症：伴肛门坠胀，有头晕第三十六页，共六十六页。体格检查体格检查n一般检查注意生命体征n 神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉弦细。n体格检查n 腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍紧张，压痛反跳痛+，移动性浊音+。n妇科检查n 双合诊：后穹隆饱胀感，宫颈举摆痛，子宫稍大，无压痛，右侧附件包块4cmx3cm，压痛。第三十七页，共六十六页。实验室检查及相关检查实验室检查及相关检查n血常规+血型急查白细胞正常，血色素下降90g/L。n尿妊娠试验急查阳性
11、。n妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规那么无包膜的混合性包块3cmx4cm，直肠子宫陷凹积液深5cm。n后穹隆穿刺术抽出不凝血3ml。第三十八页，共六十六页。总结本病特点作出诊断总结本病特点作出诊断 异位妊娠异位妊娠-输卵管妊娠输卵管妊娠。(输卵管妊娠流产?)第三十九页，共六十六页。输卵管妊娠处理原那么n药物保守治疗n手术治疗第四十页，共六十六页。药物保守治疗指征药物保守治疗指征主要适用于早期主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患，要求保存生育能力的年轻患者。者。n输卵管妊娠包块直径不超4cm；q输卵管妊娠未发生破裂或流产；q无明显内出血；q血-HCG2000UL。陈旧性异
12、位妊娠第四十一页，共六十六页。手术治疗指征手术治疗指征1.停经时间较长，疑为输卵管间质部或残角子宫妊娠。2.内出血多或伴休克，在抗休克同时手术。3.包块继续长大，而杀胚药无效者。4.愿意同时施行绝育者。第四十二页，共六十六页。本病例内出血多符合手术治疗指征，做好术前准备，送手术室行开腹手术。术中见盆腔内出血共1000ml,遂行输卵管切开取胎术。看视频第四十三页，共六十六页。病案病案2 某女，35岁，已婚，以“停经33天，阴道少量出血1天于6月8日入院。患者平素月经规律，入院当日查尿EIPT(+)，自然流产2次，强烈要求保胎治疗。既往有盆腔炎症病史。舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉细 诊断？处理原那
13、么?第四十四页，共六十六页。病案分析病案分析8/6病例特点：停经33天，阴道少量出血1天尿妊娠试验+，其余检查无异常诊断：先兆流产，未排异位妊娠第四十五页，共六十六页。8/6处理方案第一阶段处理安胎治疗因患者有强烈的安胎欲望，故治疗先予安胎为法，把病情告知患者，不排除异位妊娠可能。定期查血HCG定量。定期查妇科B超。第四十六页，共六十六页。13/613/6病例特点：病例特点：停经停经3838天，出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部及肛门坠天，出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部及肛门坠胀感胀感查体：右下腹压痛及反跳痛查体：右下腹压痛及反跳痛+。6月13日8pm上厕所后出现下腹疼痛，腹痛牵引至腰骶部及肛门，
14、坐卧不安。伴肛门坠胀感。查体：下腹软，右下腹压痛及反跳痛+。舌淡，边有瘀点，苔薄白，脉弦细。诊断,处理原那么?病程变化病程变化第四十七页，共六十六页。处理：急查生命体征：体温正常，脉搏96次/分，血压 100/75mmHg，心肺听诊无异常。查体：右下腹压痛反跳痛，移动性浊音-。妇检：子宫稍胀，举摆痛，子宫右前方触及一囊性包块约5x5cm大小，触痛明显。血常规：白细胞10.1109/L、红细胞3.41012/L、血色素105g/L。血HCG：1550U/L。急查妇科B超：宫内未见妊娠征，右侧附件区包块约5x5cm，直肠子宫陷凹少量积液，液深2cm。诊断：输卵管妊娠 第四十八页，共六十六页。辨证n
15、本病辨病辨证为输卵管妊娠,属“少腹血瘀之实证n其分型？第四十九页，共六十六页。中医中医输卵管妊娠输卵管妊娠证型分类证型分类未破损型未破损型指输卵管妊娠尚未破损者。指输卵管妊娠尚未破损者。已破损型已破损型指输卵管妊娠流产或破裂者。指输卵管妊娠流产或破裂者。休克型休克型指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床有休克征象者。临床有休克征象者。不稳定型不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。定，有再次发生内出血可能者。包块型包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内
16、血液已形成血肿包块者。形成血肿包块者。第五十页，共六十六页。n其分型：输卵管妊娠输卵管妊娠已破损已破损-不稳定型不稳定型n治疗方案：中医中药保守治疗。第五十一页，共六十六页。本病例第二阶段诊治本病例第二阶段诊治已破损已破损不稳定型不稳定型n中医中医辨病辨病：输卵管妊娠输卵管妊娠；辨证辨证：少腹血瘀实证，少腹血瘀实证，已破损已破损-不稳定型不稳定型n治法治法；活血去瘀杀胚，辅以益气养血；活血去瘀杀胚，辅以益气养血n方药方药；宫外孕；宫外孕号方加减号方加减 丹参15g 赤芍15g 桃仁12g 蜈蚣2条、全蝎4.5g、天花粉15g、穿心莲20g 黄芪15g 当归12g第五十二页，共六十六页。n静脉用药静脉用药:参麦针参麦针20ml+5%GS 250ML 丹参针丹参针20ml+5%250ml 以活血化瘀杀胚及益气养阴。以活血化瘀杀胚及益气养阴。n外用药：外用药：血竭散：樟脂血竭散：樟脂6g6g，血竭，血竭9g9g，松香，松香9g9g，银珠，银珠9g9g，麝，麝香香0.06g0.06g，将前四药研细加热成糊状，涂于布上，然后，将前四药研细加热成糊状，涂于布上，然后将麝香撒布于药面，冷敷于腹部疼痛
