1、导导 言言?2022 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南?提出了医务人员为疑似或确诊的 ACS 患者在出现病症后最初几小时内进行诊断和救治的流程本指南主要涉及与诊断和初步急救相关的院前急救、急诊科(ED)以及相关重症初级治疗的各个环节，而不用于指导ED以外的治疗流程第一页，共六十页。导导 言言对 ACS 患者进行治疗的首要目标是 1、减少急性心肌梗死 (AMI)患者的心肌梗死范围，保存左室(LV)功能、防止心力衰竭、减少心血管并发症 2、防止出现主要心脏不良事件(MACE)：死亡、非致命性 MI 以及紧急血运重建第二页，共六十页。导导 言言 3 3、治疗、治疗 ACS ACS 的急性致命并发
2、症，如的急性致命并发症，如 心室纤颤心室纤颤(VF)(VF)无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速(VT)(VT)不稳定型心动过速不稳定型心动过速 有病症的心动过缓有病症的心动过缓 肺水肿肺水肿 心源性休克心源性休克 AMI AMI 的机械性并发症的机械性并发症第三页，共六十页。第四页，共六十页。患者和医务人员识别患者和医务人员识别 ACSACS医务人员应尽早识别可能的医务人员应尽早识别可能的 ACS ACS 患者，以便尽患者，以便尽快开始评估、适当分诊以及治疗；对于快开始评估、适当分诊以及治疗；对于 STEMI STEMI，还有助于尽早通知接诊医院准备实施紧急再灌，还有助于尽早通知接诊医院准备
3、实施紧急再灌注治疗注治疗以下以下3 3个时间段会发生对治疗的延误：个时间段会发生对治疗的延误：1 1、自病症出现至患者就诊的时间、自病症出现至患者就诊的时间 2 2、从院前运送至医院急诊科的时间、从院前运送至医院急诊科的时间 3 3、急诊科内评估时间、急诊科内评估时间第五页，共六十页。患者和医务人员识别患者和医务人员识别 ACSACS在院外和在院外和 ED ED 环境中，应综合分析环境中，应综合分析 ACS ACS 的病症的病症与其他重要信息生物标志物、风险因素、与其他重要信息生物标志物、风险因素、ECG ECG 和其他诊断性测试以进行分诊或决定治疗方案和其他诊断性测试以进行分诊或决定治疗方案
4、AMIAMI的胸痛病症较心绞痛更为剧烈且常持续更久的胸痛病症较心绞痛更为剧烈且常持续更久的时间如大于的时间如大于1515至至2020分钟分钟 典型的典型的 ACS ACS 相关病症除胸部不适外，还有气促、出相关病症除胸部不适外，还有气促、出汗、恶心、呕吐和眩晕等汗、恶心、呕吐和眩晕等第六页，共六十页。初始急救治疗初始急救治疗迅速识别 ACS 病症及时启动EMS系统对心脏停搏患者实施高质量的CPR快速找到并使用自动体外除颤器(AED)第七页，共六十页。初始急救治疗初始急救治疗 EMSEMS调度员应指导无阿司匹林过敏史且无活动性或近调度员应指导无阿司匹林过敏史且无活动性或近期胃肠道出血体征的患者在
5、等待期胃肠道出血体征的患者在等待EMSEMS人员抵达时咀嚼人员抵达时咀嚼阿司匹林阿司匹林160 160 至至 325 mg 325 mgIIa IIa 类，类，LOE CLOE C EMSEMS人员应熟悉人员应熟悉ACSACS就诊程序并能够确定病症开始时就诊程序并能够确定病症开始时间间 EMSEMS人员应在现场检测生命体征和心律，并准备在必人员应在现场检测生命体征和心律，并准备在必要时实施要时实施CPRCPR和电除颤和电除颤对疑似对疑似ACSACS患者，患者，EMSEMS人员在进行初始治疗时给氧，人员在进行初始治疗时给氧，如果患者呼吸困难、出现低氧血症或有明显心力如果患者呼吸困难、出现低氧血症
6、或有明显心力衰竭体征，应使氧合血红蛋白饱和度衰竭体征，应使氧合血红蛋白饱和度 94%94%I I 类，类，LOE CLOE C第八页，共六十页。初始急救治疗初始急救治疗 应每隔应每隔3 3至至5 5分钟给予硝酸甘油，对于初始收缩压分钟给予硝酸甘油，对于初始收缩压 90 90 mmHg mmHg 或低于根底血压或低于根底血压 30mmHg 30mmHg 以及右室梗死的患者以及右室梗死的患者禁用所有剂型的硝酸酯类药物禁用所有剂型的硝酸酯类药物 应对硝酸酯不能缓解胸痛的应对硝酸酯不能缓解胸痛的STEMISTEMI患者用吗啡患者用吗啡I I类，类，LOE CLOE C不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UA
7、)/NSTEMI(UA)/NSTEMI 患者应谨慎使用吗患者应谨慎使用吗啡啡第九页，共六十页。院前院前 ECGECG 对于所有表现出对于所有表现出ACSACS体征和病症的患者，应尽早描体征和病症的患者，应尽早描记记12/1812/18导联心电图导联心电图(ECG)(ECG)通过数据传输，医生可对通过数据传输，医生可对ECGECG进行远程解读，或进行远程解读，或由经过培训的人员在计算机自动诊断的帮助下筛由经过培训的人员在计算机自动诊断的帮助下筛选出选出STEMISTEMI 院前急救人员应能从院前急救人员应能从1212导联心电图上正确识别导联心电图上正确识别 ST ST 段抬高，如果他们不能解读心
8、电图，建议向接诊段抬高，如果他们不能解读心电图，建议向接诊医院现场传输医院现场传输 ECG ECG 或计算机报告或计算机报告I I 类，类，LOE B LOE B 应提前通知接诊医院患者被确诊为应提前通知接诊医院患者被确诊为STEMISTEMI的消息的消息I I类，类，LOE BLOE B第十页，共六十页。院前溶栓治疗院前溶栓治疗 临床试验说明，对于确定的临床试验说明，对于确定的STEMISTEMI患者或新发及可能新患者或新发及可能新发的左束支传导阻滞发的左束支传导阻滞(LBBB)(LBBB)患者，在其缺血性胸部不患者，在其缺血性胸部不适病症发作后尽快开始溶栓治疗有助于提高存活率适病症发作后尽
9、快开始溶栓治疗有助于提高存活率 前瞻性研究证实，前瞻性研究证实，STEMISTEMI患者接受院外溶栓治疗过程中，患者接受院外溶栓治疗过程中，缩短溶栓治疗的时间可降低死亡率缩短溶栓治疗的时间可降低死亡率 荟萃分析说明，死亡率降低与院前溶栓有关，而荟萃分析说明，死亡率降低与院前溶栓有关，而与院前医务人员的培训和经验无关与院前医务人员的培训和经验无关第十一页，共六十页。院前溶栓治疗院前溶栓治疗 中选用溶栓作为再灌注疗法后，最好在首次联系医疗中选用溶栓作为再灌注疗法后，最好在首次联系医疗机构的机构的3030分钟之内尽快使用溶栓剂分钟之内尽快使用溶栓剂I I类，类，LOE ALOE A 强烈建议进行院前
10、溶栓治疗应具备以下条件：强烈建议进行院前溶栓治疗应具备以下条件：熟悉溶栓药物的使用流程、描记并解读熟悉溶栓药物的使用流程、描记并解读1212导联心导联心电图、具备高级生命支持经验、与接诊机构联系、电图、具备高级生命支持经验、与接诊机构联系、接受过接受过 STEMI STEMI 治疗培训或咨询有这方面经验的医师治疗培训或咨询有这方面经验的医师I I类，类，LOE CLOE C第十二页，共六十页。院前分诊和转运院前分诊和转运 约约40%40%心肌梗死患者由心肌梗死患者由 EMS EMS 人员进行初始医疗干预人员进行初始医疗干预 院前识别院前识别STEMISTEMI的能力有助于选择特定的医院的能力有
11、助于选择特定的医院 从现场直接分诊至一所能够进行从现场直接分诊至一所能够进行PCIPCI的医院可减少确定性治疗前所花费的时间，提的医院可减少确定性治疗前所花费的时间，提高疗效高疗效 一项大型回忆性对照临床试验结果说明，当运送患者的时间小于一项大型回忆性对照临床试验结果说明，当运送患者的时间小于3030分钟时，死亡分钟时，死亡率显著降低率显著降低 8.9%VS 1.9%8.9%VS 1.9%第十三页，共六十页。院前分诊和转运院前分诊和转运 由于由于EMSEMS人员将患者分诊至人员将患者分诊至PCIPCI医院所需时间的增加医院所需时间的增加可能导致预后不良，应保证从最初医疗干预至球囊可能导致预后不
12、良，应保证从最初医疗干预至球囊扩张的时间扩张的时间 90 90 分钟且运送时间相对较短分钟且运送时间相对较短 30 0.5mm 0.5mm(0.05mV)(0.05mV)或动态或动态T T波倒置即波倒置即UA/NSTEMIUA/NSTEMI，非持续性，非持续性或暂时性或暂时性STST段抬高段抬高0.5mm0.5mm且持续时间小于且持续时间小于2020分钟分钟也属于这一类也属于这一类3.3.无诊断意义的正常或略微不正常的无诊断意义的正常或略微不正常的 ECG ECG即即非特异性非特异性STST段或段或T T波改变，这种波改变，这种ECGECG没有诊断意没有诊断意义且无法得出缺血的结论，需要进一步
13、的风险分义且无法得出缺血的结论，需要进一步的风险分层层第二十页，共六十页。心脏生物标志物心脏生物标志物 对疑似对疑似 ACS ACS 患者的评估过程中常能测到系列生物标志患者的评估过程中常能测到系列生物标志物水平物水平 肌钙蛋白是首选的生物标志物，它的敏感性高于肌酸肌钙蛋白是首选的生物标志物，它的敏感性高于肌酸激酶同工酶激酶同工酶(CK-MB)(CK-MB)肌钙蛋白有助于诊断、风险分层和确定预后肌钙蛋白有助于诊断、风险分层和确定预后 肌钙蛋白水平上调与死亡风险的上升有关，上调幅肌钙蛋白水平上调与死亡风险的上升有关，上调幅度越大度越大,说明预后不良的风险越高说明预后不良的风险越高第二十一页，共六
14、十页。心脏生物标志物心脏生物标志物 对于对于STEMISTEMI患者，不应为等待生物标志物结果而延误患者，不应为等待生物标志物结果而延误再灌注治疗再灌注治疗 除非持续性胸痛已持续除非持续性胸痛已持续6 6至至8 8小时，否那么这些测小时，否那么这些测试在就诊的最初试在就诊的最初4 4至至6 6小时内并不灵敏小时内并不灵敏 因此，心脏生物标志物在院前环境中用处不大因此，心脏生物标志物在院前环境中用处不大 如果生物标志物在病症发生后如果生物标志物在病症发生后6 6小时内呈阴性状态，推小时内呈阴性状态，推荐在病症出现后荐在病症出现后6 6至至1212小时内重新测试小时内重新测试I I 类，类，LOE
15、 ALOE A第二十二页，共六十页。心脏生物标志物心脏生物标志物没有足够证据支持在院内外进行肌钙蛋白的即时没有足够证据支持在院内外进行肌钙蛋白的即时检测检测(POCT)(POCT)同样没有足够证据支持单独使用肌红蛋白、脑钠同样没有足够证据支持单独使用肌红蛋白、脑钠肽肽(BNP)(BNP)、N N端脑钠肽前体、端脑钠肽前体、D-D-二聚体、二聚体、C-C-反响蛋反响蛋白、缺血修饰性白蛋白、妊娠相关血浆蛋白白、缺血修饰性白蛋白、妊娠相关血浆蛋白 A A(PAPP-A)(PAPP-A)或白细胞介素或白细胞介素-6-6第二十三页，共六十页。STEMISTEMI STEMISTEMI患者常有一条或以上冠
16、状动脉完全阻塞患者常有一条或以上冠状动脉完全阻塞 初始治疗的主要目的是用溶栓药物再灌注或初始治疗的主要目的是用溶栓药物再灌注或PCIPCI机械再灌注进行早期再灌注机械再灌注进行早期再灌注医务人员应迅速识别医务人员应迅速识别 STEMI STEMI患者并快速筛查其相患者并快速筛查其相关指标以及是否对溶栓治疗与关指标以及是否对溶栓治疗与PCIPCI有禁忌有禁忌 不管是否延误，不适宜进行溶栓治疗的患者应考虑不管是否延误，不适宜进行溶栓治疗的患者应考虑转移至转移至 PCI PCI 机构机构第二十四页，共六十页。UA UA 和和 NSTEMINSTEMI 院前有时很难分辨不稳定性心绞痛院前有时很难分辨不稳定性心绞痛(UA)(UA)和和 NSTEMI NSTEMI，这两种这两种 ACS ACS 都呈现类似的病症和都呈现类似的病症和ECGECG 这些患者常有局部或间断闭塞的血栓，血栓形成和降这些患者常有局部或间断闭塞的血栓，血栓形成和降解的动态本质与临床特征相符如临床病症此消彼长解的动态本质与临床特征相符如临床病症此消彼长 ECG ECG 将显示一系列缺乏有诊断意义的将显示一系列缺乏有诊断意义的 S
