1、家庭医生常用效劳技能第一页，共五十页。家庭医生常用效劳技能沟通技能诊断技能管理技能教育技能治疗技能指导技能。第二页，共五十页。目录医患沟通技能全科诊疗模式专业精神与职业水准第三页，共五十页。医患沟通技能何谓沟通?沟通沟通(COMMUNICATION):人与人之人与人之间通通过符号符号传递信息、信息、观念、念、态度、情感度、情感,以此以此实现信息共享和互信息共享和互换过程。程。所所谓沟通沟通/传播，播，实质是是一种社会互是是一种社会互动行行为，人，人们通通过沟通沟通/传播保持着相互影播保持着相互影响、相互作用关系响、相互作用关系第四页，共五十页。沟通的意义建立良好关系的根底；获得完整病历必要条件
2、；治疗的前提；建立患者信心与信任发挥职业功能的关键；第五页，共五十页。沟通的技巧建立最初的亲善关系、明确患者就诊的原因1问候：表示欢送并询问患者姓名 如果是你的老病人，最好能记住姓名2简介：介绍自己以及职责3以普通人的身份表达对患者的兴趣、关心和尊敬此时此刻以及贯穿整个医疗访谈过程，包括对患者的抚慰 4患者方面：明确患者希望解决或探讨的问题如：“您今天想要谈的主要问题是什么？5筛选：检查并确认各种问题如：“看来问题是头疼和疲惫，您还有其他的不适需要提出来吗？6访视设置：综合考虑患者和医生的需求，商讨议程第六页，共五十页。第七页，共五十页。第八页，共五十页。第九页，共五十页。第十页，共五十页。第
3、十一页，共五十页。第十二页，共五十页。全科临床思维的根本方法归纳假设和演绎推断流程图算法推理模型识别穷极推理。2023/6/20第十三页，共五十页。归纳假设和演绎推断Murtagh 全科诊断策略简化的诊断策略病人可能的诊断是什么？病人可能的诊断是什么？哪些重要的疾病不能被忽视？哪些重要的疾病不能被忽视？有什么容易被遗漏的病因吗？还有哪些可能的诊断？病人是否有潜在的常被掩盖的疾病？病人是不是有什么话还没说？2023/6/20第十四页，共五十页。头晕诊断流程图头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议.病史及体格检查病史及体格检查眩晕眩晕非眩晕性头晕非眩晕性头晕伴伴NS症状或体征症状或体征其他眩晕
4、：偏头痛等其他眩晕：偏头痛等耳科检查耳科检查头部外伤头部外伤听觉症状听觉症状发热发热CT扫描扫描Dix-HallpikeCT/MRI异常生命体征异常生命体征胸痛心悸心脏病史胸痛心悸心脏病史人工起搏器人工起搏器站立时头晕站立时头晕新近用药或用药改变新近用药或用药改变抗惊厥药物抗惊厥药物精神障碍，甲状腺疾病，其他精神障碍，甲状腺疾病，其他神经功能缺陷神经功能缺陷前庭神前庭神经元炎经元炎其他其他BPPV梅尼埃病、梅尼埃病、迷路炎、迷路炎、突聋、迷突聋、迷路瘘管、路瘘管、其他其他中枢神经中枢神经系统感染系统感染基底型偏基底型偏头痛、头痛、TIA、其、其他他脑肿瘤、脑肿瘤、脱髓鞘性脱髓鞘性疾病、脑疾病、
5、脑梗死、其梗死、其他他颞骨骨折、颞骨骨折、颅内出血、颅内出血、颅内压增颅内压增高高鼓膜异常鼓膜异常胆脂瘤胆脂瘤中耳炎等中耳炎等有有有有有有有有有有是是是是是是是是无无无无无无无无无无无无无无无无无无脱水、血容量低、心脱水、血容量低、心律失常、感染律失常、感染/败血败血症、不稳定高血压等症、不稳定高血压等心电图（必须）心电图（必须）体位性低血压、氧体位性低血压、氧饱和度、血红蛋白饱和度、血红蛋白药源性因素、药源性因素、测定血药浓度测定血药浓度CT and/orMRI、神经系统疾病神经系统疾病(-)(+)(-)(+)第十五页，共五十页。贫血的诊断流程图2023/6/20第十六页，共五十页。模型模型
6、识别：病症三：病症三联诊断法断法心心绞痛痛 +呼吸困呼吸困难+一一时性黑矇性黑矇 =主主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄月月经不不调+肥胖肥胖+多毛症多毛症 =多囊卵巢多囊卵巢综合征合征腹痛腹痛+腹泻腹泻+发热 =克隆病克隆病Crohn病，病，疲乏疲乏+肌无力肌无力+痛性痛性痉挛 =低低钾血症血症Charcot三三联征征:腹痛、寒腹痛、寒战高高热、黄疸、黄疸 =肝外胆管肝外胆管结石石 继发胆管炎胆管炎第十七页，共五十页。模型识别：刻画诊断法病人临床表现偏头疼的临床特征符合项目29岁，女性。反复头痛5月起病于儿童和青春期，中青年期达发病高峰，女性多见头痛基本每周发作一次自发的、反复发作的头痛发作前有双眼的幻视
7、和头晕目眩的感觉先兆不常见，但视觉症状是先兆的普遍形式总是左侧的跳动性痛单侧、搏动性伴有恶心、呕吐和畏光并发恶心，畏光和畏声阿司匹林和布洛芬不能缓解痛中-重度痛，它通常会持续一整天,除非她能够躺在一个黑暗的房间和睡眠头痛发作持续4-72小时，在安静、黑暗环境内或睡眠后缓解在月经期间头痛更常发生日常活动使头痛加重家族无类似症状常有遗传背景2023/6/20第十八页，共五十页。穷极推理：VINDICATE鉴别诊断心血管系统Vascular disease炎症Inflamatory disease肿瘤Neoplasm退行性疾病Degenerative，deficiency中毒Intoxication
8、先天性疾病Congenital disease自身免疫病Autoimmune disease创伤Trauma内分泌、代谢性疾病Endocrine disease+精神心理的因素造成的2023/6/20第十九页，共五十页。附：腹痛的解剖定位诊断法2023/6/20第二十页，共五十页。全科诊疗模式的核心内容一一.以病人以病人为中心中心生物生物-心理心理-社会医学模式：全面、社会医学模式：全面、综合、整体地合、整体地认识病人的健康病人的健康问题不不仅仅是是寻找患病的器官和病因，更重要的是找患病的器官和病因，更重要的是维护效效劳对象的整体健康象的整体健康对病人充分的理解和病人充分的理解和认识对病人就医
9、背景的了解病人就医背景的了解对病人的心理需求和病人的心理需求和对疾病反响的了解疾病反响的了解二、以二、以问题为导向向 2023/6/20第二十一页，共五十页。以人为中心的全科诊疗模式2023/6/20第二十二页，共五十页。全科全科诊疗的四的四项任任务应诊确认处理现患问题预防性照顾改善求医遵医行为管理连续性问题第二十三页，共五十页。以问题为导向的全科诊疗模式2023/6/20第二十四页，共五十页。John Murtagh 平安诊断策略病人可能的诊断是什么？哪些重要的疾病不能被忽略？有什么容易被遗漏的病因吗？病人是否有潜在的常被掩盖的疾病？病人是不是有什么话还没说？2023/6/20第二十五页，共
10、五十页。1、常见的情况更经常地发生依据流行病学务实性事实上我能做些什麽针对最疑心的诊断选择最敏感的治疗2、当你听到马蹄声的时候要想到马，而不是斑马考虑到所有的可能性，列一个完整的鉴别诊断清单识别最有害的诊断，不要遗漏掉严重疾病的诊断危险信号不要凭直觉产生医学结论，使用固有思维是很危险的一件事3、如果你所做的有效就继续做如果你所做的无效，停下来如果你不知道要做什么，就不要做任何处置4、你不可能知道所有问题的答案，重要的是当你不知道问题的答案时，你知道去哪里找到答案5、考虑本钱效益原那么以问题为导向的全科诊疗模式以解决病人的问题为目标第二十六页，共五十页。病 例疾病为中心的诊断病人为中心的诊断（问
11、题）腰椎第4-5椎间盘退行性变慢性背痛高血压焦虑抑郁多虑家庭分裂有问题的饮酒情况抽烟2型糖尿病风险缺血性心脏疾病风险2023/6/2047岁，司机。进行性后腰痛5月。体查：腰部第4-5脊椎区域的感觉过敏，伴有前屈和前伸的限制。影像学检查：腰椎4-5椎间盘轻微狭窄，椎体连接处退行性变；神经根受到影响。第二十七页，共五十页。以病人为中心的全科诊疗模式疾病为中心的管理病人为中心的管理休息心理支持药物适当的安慰干预病人教育外科手术增强自我责任其他治疗预防健康促进生活模式推荐和改善家庭和社会支持咨询和转诊随访2023/6/20第二十八页，共五十页。王先生 55岁 失业者4年前因搬运重物后剧烈咳嗽、胸闷、
12、气喘。此后上述病症反复发作，伴夜间憋醒。曾屡次住院，诊断“支气管炎“支气管扩张“哮喘“慢性阻塞性肺病COPD“肺心病？，予抗生素、强的松龙、氨茶碱等静滴后缓解。平时氨茶碱2粒 每日一次 口服、舒利迭2喷/天不规律、沙丁胺醇7-8喷/天。4年前发现高血压，曾服用钙离子拮抗剂CCB+血管紧张素受体阻滞剂ARB及CCB+血管紧张素转换酶抑制剂ACEI剂量不详，效果均不理想。目前在服苯磺酸氨氯地平缓释片5mg 每日一次 口服,血压150-160/90-100mmHg;半年前因无钱补缴“医保及养老保险金，失眠、纳差、咳嗽喘憋严重、乏力、伴频死感。抗炎、解痉、激素治疗无效，沙丁胺醇7-8喷/天维持。近3个
13、月双手抖，偶感心前区针扎样疼痛，持续3-4分钟自行缓解。2个月前因资金问题解决，自觉喘憋明显好转。个人史：中学文化、10年前左前臂骨折后失业，靠打临工维持。妻子7年前因“多发性肉瘤不治病逝；独居，与亲属关系不融洽，常为此生闷气。抽烟29年，13支/天，已戒烟4年，从不喝酒及运动。既往史：过敏性鼻炎、鼻息肉摘除术后、左前臂骨折史、高血压家族史：母“肺癌、父“肝硬化均过世；姐弟有“高血压、冠心病？慢性鼻炎病史。既往检查结果：2022年9月13日 肺功能检查：一秒用力吸气容积/用力肺活量FIV1/FVC：84.3%；2022年9月5日 一秒用力吸气容积/用力肺活量FIV1/FVC：77%；吸入支扩药
14、后一秒用力呼气容积占预计值%(FEV1%)改善率12%；2022年5月26日 CT：双肺多发支气管扩张2022年8月30日 CT:肺纹理增强，其余正常2022年8月19日 心脏彩超：主动脉硬化，左室射血分数EF61%2022年12月8日 ECG：正常 肝肾功能、血脂、血糖正常。查体：T:36.3 R:18次/分 P:63次/分 BP:138/93 mmHg主动脉瓣听诊区闻及收缩期杂音、双肺呼吸音粗、叩诊清音、肝颈静脉回流征JVD弱阳性、杵状指+、下肢水肿+，第二十九页，共五十页。问题思考思考一、面对多病共存，怎样理清诊断思路？二、在该患的病史中还有哪些问题需要进一步了解？三、全科医生应该如何管
15、理该患？第三十页，共五十页。案例分析案例分析一、用于协助诊断的问题清单 首先将患者存在的每个问题病症按序罗列，将可能的诊断也一一列出，建立病症与初步诊断之间的关联，列出支持诊断的证据及需要完善的依据，通过体检或既往辅检、用药情况进一步证实或排除，必要时做辅助检查来进一步确诊。第三十一页，共五十页。本病人的问题清单如下：1、该患有“过敏性鼻炎史、“鼻息肉摘除史，咳嗽喘憋4年，用激素、支扩药缓解，外院既往检查：BD后FEV1.%改善率12%，均提示该患存在“哮喘；2、根据既往病史、现场查体双肺呼吸音粗、叩诊清音，考虑“支气管炎；3、该患主动脉瓣区收缩期杂音、JVD+-、下肢水肿+、杵状指+，考虑“
16、肺心病？但彩超提示：“肺动脉不宽、心脏各腔室大小正常目前不支持该诊断。4、追问用药情况，口服氨茶碱片近3年半，未做血药浓度监测。该药平安范围小，有引起手抖的副作用。目前与舒利迭合用，双手抖是否药物蓄积中毒有待排除；5、病人因家庭、社会问题，可能存在焦虑或抑郁状况；6、血压升高4年，屡次调整降压药控制不良，存在未控制好的“高血压；7、该患近期偶有心前区针扎样疼痛、伴有未控制好的高血压，同时有“高血压、冠心病？家族史，既往心脏彩超提示“主动脉硬化，左室EF61%，尽管 ECG正常，但不能排除心肌缺血的可能；第三十二页，共五十页。需要需要进一步了解的病史一步了解的病史1、喘憋或使用SABA短效2受体冲动剂的频率哮喘的药物治疗有赖于哮喘诊断分级，而诊断分级与病症发作频率相关。因此在病史询问中应注重白天或夜晚喘憋发作频率或使用SABA的频率。追问该患有4年的憋醒病症，在不发病时使用沙丁胺醇频率是3-4次/周,夜间憋醒3-4次/周。根据哮喘分级原那么，该患目前属于持续性中度哮喘。控制目标是使用沙丁胺醇1次/周或1次/2周，因此应该将ICS作为根底治疗，SABA根据需要使用。假设喘憋病症加重或减轻，
