1、冠心病的规范化诊治方案(fng n)(fng n)与预防第一页，共一百零一页。心血管疾病心血管疾病(jbng)死亡调查死亡调查2000年年17,000,000(占各种死亡的占各种死亡的1/3)80分布分布(fnb)在低中在低中等收入国家等收入国家World Health Report2020年年 25,000,000(预计死亡增加预计死亡增加(zngji)50)76%分布在发展中国家分布在发展中国家心血管疾病死亡年龄心血管疾病死亡年龄发展中国家发展中国家3535岁岁-55-55岁为主岁为主 发达国家发达国家6060岁以上为主岁以上为主第二页，共一百零一页。UA/NSTEMI:STEMI=4.3
2、:1第三页，共一百零一页。动脉(dngmi)(dngmi)粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程正常正常(zhngchng)(zhngchng)脂肪脂肪(zhfng)(zhfng)条纹条纹 纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中风缺血性中风/TIA /TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑
3、缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病第四页，共一百零一页。急性冠脉综合征动脉粥样硬化(ynghu)(ynghu)疾病的“冰山一角”第五页，共一百零一页。冠心病的常见冠心病的常见(chn(chn jin)jin)类型类型1-急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合征冠脉综合征 qq STEMIqq NSTEMIqq Unstable Anginaqq Sudeden Death 2-稳定型心绞痛稳定型心绞痛 UA/NSTEMI:STEMIUA/NSTEMI:STEMI=4.3:14.3:1第六页，共一百零一页。临床(ln chun(ln chun)冠心病分类与处理稳定性冠心病（慢性稳定型
4、心绞痛稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛稳定性冠心病（慢性稳定型心绞痛）包括稳定型心绞痛包括稳定型心绞痛包括稳定型心绞痛包括稳定型心绞痛,以及有心肌梗死病史或和冠以及有心肌梗死病史或和冠以及有心肌梗死病史或和冠以及有心肌梗死病史或和冠状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者状动脉血运重建病史，但病情稳定的患者(hunzh)(hunzh)(hunzh)(hunzh)。急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（）不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗
5、死中华医学会心血管分会中华医学会心血管分会(fn hu)(fn hu)受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识受体阻滞剂在心血管疾病应用的专家共识7第七页，共一百零一页。冠心病的病理(bngl(bngl)生理不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死(xn j(xn j nn s)s)猝死猝死(c s)稳定型稳定型 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程Nissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-17HNissen SE.Am J Cardiol.2000;86(suppl):12H-1
6、7H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄8第八页，共一百零一页。（一）慢性(mn xng)(mn xng)稳定型冠心病(慢性(mn xng)(mn xng)稳定型心绞痛)1.症状症状疼痛部位疼痛部位疼痛部位疼痛部位:在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛在胸骨体中段或上段后，可波及心前区。常有放射痛,可放可放可放可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每
7、次心绞痛发射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位；每次心绞痛发作部位往往相似作部位往往相似作部位往往相似作部位往往相似疼痛性质：主要疼痛性质：主要疼痛性质：主要疼痛性质：主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针表现为一种发紧或沉重感，但一般不会是针刺样疼痛刺样疼痛刺样疼痛刺样疼痛诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发诱发因素：由劳
8、力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发诱发因素：由劳力活动或情绪激动所诱发，如快走、爬坡时诱发持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作持续时间：呈阵发性发作,持续数分钟持续数分钟持续数分钟持续数分钟,一般不会超过一般不会超过一般不会超过一般不会超过15151515分钟分钟分钟分钟,最最最最长不超过长不超过长不超过长不超过30303030分钟分钟分钟分钟缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在缓解方式：停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-52-52-52-5
9、分钟分钟分钟分钟内缓解症状内缓解症状内缓解症状内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊断与治疗慢性稳定性心绞痛诊断与治疗(zhlio)(zhlio)指南，中华心血管病杂志指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月9第九页，共一百零一页。2.临床(ln chun(ln chun)评估病史病史n n胸痛的特点：部位、性质、胸痛的特点：部位、性质、胸痛的特点：部位、性质、胸痛的特点：部位、性质、持续时间、能否缓解、伴持续时间、能否缓解、伴持续时间、能否缓解、伴持续时间、能否缓解、伴随症状随症状随症状随症状n n非典型疼痛非典型疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)部位、部
10、位、无痛性无痛性AMIAMI，其他不典，其他不典型表现型表现n n既往病史既往病史既往病史既往病史体格检查体格检查一般状况、血压一般状况、血压颈静脉、颈动脉颈静脉、颈动脉肺部罗音肺部罗音心脏：心率、心律不齐、心脏：心率、心律不齐、杂音杂音(zyn)(zyn)、心音分裂、心、心音分裂、心包摩擦音包摩擦音神经系统神经系统心功能心功能10第十页，共一百零一页。3.辅助(fzh)(fzh)检查生化检查：生化检查：生化检查：生化检查：血糖、血脂四项，血常规血糖、血脂四项，血常规血糖、血脂四项，血常规血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物其它：心肌损伤标志物心
11、电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联心电图检查：当疑有右室或正后壁缺血时，应该加做右胸导联（V3RV3RV3RV3RV5RV5RV5RV5R）及）及）及）及/或正后壁导联（或正后壁导联（或正后壁导联（或正后壁导联（V7V7V7V7V9V9V9V9）。）。）。）。静息心电图静息心电图静息心电图静息心电图：所有拟诊心绞痛患者均应做：所有拟诊心绞痛患者均应做：所有拟诊心绞痛患者均应做：所有拟诊心绞痛患者均应做12121212导联心电图。正导联心电图。正导联心电图。正导联心电图。
12、正常不能排除冠心病心绞痛。常不能排除冠心病心绞痛。常不能排除冠心病心绞痛。常不能排除冠心病心绞痛。发作发作发作发作(fzu)(fzu)(fzu)(fzu)心电图心电图心电图心电图：如果有：如果有：如果有：如果有ST-TST-TST-TST-T改变符合时心肌缺血（改变符合时心肌缺血（改变符合时心肌缺血（改变符合时心肌缺血（STSTSTST段压低段压低段压低段压低0.1mv0.1mv0.1mv0.1mv），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。），则支持心绞痛的诊断。缓解后心电图恢复。运动心电图运动心电图运动心电图
13、运动心电图动态心电图动态心电图动态心电图动态心电图静息超声心动图，静息超声心动图，静息超声心动图，静息超声心动图，SPECTSPECTSPECTSPECT冠脉冠脉冠脉冠脉CTCTCTCT有创检查：冠脉造影（特异性诊断）有创检查：冠脉造影（特异性诊断）有创检查：冠脉造影（特异性诊断）有创检查：冠脉造影（特异性诊断）*斜体字为社区医院斜体字为社区医院(yyun)(yyun)内可实施的辅助检查内可实施的辅助检查慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南，中华心血管病杂志20072007年年3 3月月11第十一页，共一百零一页。4.慢性(mn xng)(mn xng
14、)稳定型心绞痛的诊断临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（诱发，短暂的胸痛（诱发，短暂的胸痛（诱发，短暂的胸痛（15151515分钟），休息或含服硝酸甘油可分钟），休息或含服硝酸甘油可分钟），休息或含服硝酸甘油可分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解使之迅速缓解使之迅速缓解使之迅速缓解(hun ji)(hun ji)(hun ji)(hun ji)。心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电心电图变化：胸痛发作时相邻
15、两个或两个以上导联心电心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图图图图STSTSTST段压低段压低段压低段压低0.1mv0.1mv0.1mv0.1mv，胸痛缓解后，胸痛缓解后，胸痛缓解后，胸痛缓解后STSTSTST段恢复。段恢复。段恢复。段恢复。心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T T T T或或或或I I I I、肌酸激酶、肌酸激酶、肌酸激酶、肌酸激酶CKCKCKCK、CKMBCKMBCKMBCKMB）不升高。）不升高。）不升高。）不升
16、高。（只有在怀疑急性冠脉综合征或（只有在怀疑急性冠脉综合征或需要进行鉴别诊断时才做）需要进行鉴别诊断时才做）临床症状稳定在临床症状稳定在3 3个月以上。个月以上。12第十二页，共一百零一页。5.慢性(mn xng)(mn xng)稳定型心绞痛的治疗防治原则：防治原则：n n治疗的两大目标治疗的两大目标治疗的两大目标治疗的两大目标n n预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存n n控制和减少心绞痛发作，改善生活质量控制和减少心绞痛发作，改善生活质量控制和减少心绞痛发作，改善生活质量控制和减少心绞痛发作，改善生活质量(zhling)(zhling)(zhling)(zhling)n n危险因素的防治危险因素的防治危险因素的防治危险因素的防治n n血压达标血压达标血压达标血压达标n n血脂控制血脂控制血脂控制血脂控制n n血糖控制理想水平血糖控制理想水平血糖控制理想水平血糖控制理想水平n n二级预防二级预防二级预防二级预防13第十三页，共一百零一页。心绞痛急性发作(fzu)(fzu)时治疗n n舌下含服或喷雾用硝酸甘油舌
