1、第七章第七章 尿路感染尿路感染(urinary tract infection)第一页，共一百零九页。定定 义义尿路感染通常是指由细菌直接侵袭尿路引尿路感染通常是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染。起的非特异性感染。除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以除细菌外，很多微生物侵入尿路均可以(ky)(ky)引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原引起尿感，例如结核分枝杆菌、真菌、衣原体和某些病毒等，体和某些病毒等，但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。但本章所述的是由细菌感染引起的尿路炎症。尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的尿感可以为无症状细菌尿或症状十分显著的急性肾盂肾炎。急性肾盂肾炎。第二
2、页，共一百零九页。第三页，共一百零九页。第四页，共一百零九页。病病 因因第五页，共一百零九页。尿感最常见的致病菌是尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性肠道革兰阴性(ynxng)(ynxng)杆菌杆菌。其中以其中以大肠埃希菌大肠埃希菌最常见，占最常见，占7070以上，以上，其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气其它依次是变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌。铜绿假单胞菌和葡萄球菌。第六页，共一百零九页。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。变形杆菌变形杆菌(gnjn)(gnjn)、克雷
3、白杆菌、克雷白杆菌(gnjn)(gnjn)常见于尿常见于尿路结石患者。路结石患者。凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡萄球柠檬色和白色葡萄球菌菌)多见于性生活活跃期妇女。多见于性生活活跃期妇女。致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌致病菌常为一种，极少数为两种以上细菌混合感染。厌氧菌感染罕见。混合感染。厌氧菌感染罕见。第七页，共一百零九页。发病发病(f bng)机制机制 一、感染途径一、感染途径(tjng)(tjng)上行感染上行感染 血行感染血行感染重重点点第八页，共一百零九页。证证 据据 女性多见女性多见,因其尿道口接近肛门，且尿道因其尿道口接近肛门，且尿道短而宽；短而宽；尿
4、感再发者，其尿尿感再发者，其尿 道口周围的细菌较对道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿感照组多，且经常存在，其菌株与引起尿感者相同；者相同；女性性交后，如即作女性性交后，如即作 膀胱膀胱(png gung)(png gung)穿刺尿穿刺尿细菌培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同细菌培养，每能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。的菌种。上行上行(shngxng)感染感染 第九页，共一百零九页。细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起细菌进入膀胱后，经过输尿管上行，引起肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关肾盂肾炎。其机制可能与输尿管反流有关，即使，即使(jsh)(jsh)没有反流，膀胱和肾之
5、间存在没有反流，膀胱和肾之间存在着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路着尿液相连，亦可因致病菌的纤毛与尿路粘膜附着，而移行到肾。粘膜附着，而移行到肾。上行上行(shngxng)感染感染 第十页，共一百零九页。细菌从体内感染灶侵入血流到达细菌从体内感染灶侵入血流到达(dod)(dod)肾引起肾盂肾炎，称为肾引起肾盂肾炎，称为血行感染血行感染，很少见。如果发生，很少见。如果发生，绝大多数发生绝大多数发生于原先已有严重尿路梗阻者或机体免于原先已有严重尿路梗阻者或机体免疫力极差者，多为疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌菌菌血症所致。血症所致。血行感染血行感染(gnrn)第十一页，共一百零九页。
6、二、机体抗病能力二、机体抗病能力 虽然虽然(surn)(surn)细菌常可进人膀胱，但并不都细菌常可进人膀胱，但并不都引引 起尿感，因为人体有自卫能力。起尿感，因为人体有自卫能力。第十二页，共一百零九页。第十三页，共一百零九页。人体人体(rnt)的自卫能力的自卫能力 在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；在尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌；尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含量多、酸含量多、pHpH低，均不利于细菌生长；低，均不利于细菌生长；尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgGIgG、IgAIgA及通过吞噬细胞的作用来杀菌；及通过吞噬
7、细胞的作用来杀菌；男性在排尿终末时，前列腺收缩男性在排尿终末时，前列腺收缩(shu su)(shu su)，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。，排泄前列腺液于后尿道，有杀菌作用。第十四页，共一百零九页。三、易感因素三、易感因素(yn s)(yn s)尿路有复杂情况尿路有复杂情况(qngkung)(qngkung)而致尿流不通而致尿流不通 泌尿系统泌尿系统(m nio x tn(m nio x tn)畸形和畸形和结构结构异常异常 尿路器械的使用尿路器械的使用 机体免疫力差机体免疫力差 局部使用杀精化合物避孕局部使用杀精化合物避孕 遗传因素遗传因素 尿道内或尿道口周围有炎症病灶尿道内或尿道口周围有
8、炎症病灶第十五页，共一百零九页。四四、细菌的致病力细菌的致病力 大肠杆菌的大肠杆菌的O、K和和H血清型菌株，具血清型菌株，具有特殊的致病力有特殊的致病力大肠大肠(dchng)(dchng)埃希菌的某些菌株，都具有特埃希菌的某些菌株，都具有特殊的菌毛殊的菌毛(P(P菌毛菌毛)，它可吸附于尿路上皮，它可吸附于尿路上皮细胞的含糖基团脂类的受体上。细胞的含糖基团脂类的受体上。此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，对此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，对尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。第十六页，共一百零九页。流行病学流行病学(li xn bn xu)以女性居多，未婚少女以女性居多，未婚
9、少女2 2，已婚女性，已婚女性 5 5，孕妇，孕妇7 7。男性极少发生尿感，男性极少发生尿感，5050岁以后因前列腺肥大岁以后因前列腺肥大才较多发生。才较多发生。老年老年(lonin)(lonin)男女：发病率可高达男女：发病率可高达1010，但多为，但多为无症状细菌尿。无症状细菌尿。有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性为最常见。最常见。第十七页，共一百零九页。急性膀胱炎的病理改变是粘膜急性膀胱炎的病理改变是粘膜(zhn m)充血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜充血、潮红，上皮细胞肿胀，粘膜(zhn m)下组织充血、水肿和白细胞浸下组织充血、水肿和白细胞浸润。润
10、。较重者有点状或片状充血，并可出较重者有点状或片状充血，并可出现粘膜溃疡。现粘膜溃疡。病理解剖病理解剖第十八页，共一百零九页。急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾急性肾盂肾炎可侵犯单侧或双侧肾，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面盏粘膜充血、水肿，表面(biomin)有脓性分泌有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个或几个物，粘膜下可有细小的脓肿，于一个或几个肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基肾乳头可见大小不一、尖端指向肾乳头、基底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。底伸向肾皮质的楔形炎症病灶。病理解剖病理解剖第十九页，共一百零九页。病理解剖病理解剖病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，肾病灶内肾小管腔中有脓性
11、分泌物，肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落。间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈症剧烈(jli)时可有广泛性出血。较大时可有广泛性出血。较大的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小的炎症病灶愈合后可留下瘢痕。肾小球一般无形态改变。合并有尿路梗阻球一般无形态改变。合并有尿路梗阻者，炎症范围常很广泛者，炎症范围常很广泛。第二十页，共一百零九页。临床表现临床表现急性急性(jxng)(jxng)肾肾盂肾炎盂肾炎膀胱炎膀胱炎无症状无症状菌尿菌尿尿路尿路刺激刺激(cj)(cj)征征腰痛腰痛血尿血尿(xu(xu nio)nio)全身症状全身症状实验室实
12、验室检查检查中上输尿中上输尿管点压痛管点压痛肾区叩痛肾区叩痛有有无无无无无无有有仅有细菌尿仅有细菌尿无无无无无无无无无无30%30%有有可有可有 有有有有WBC ESRWBC ESR尿中尿中WBCWBC尿细菌培养尿细菌培养阳性，血培养可阳性，血培养可阳性，肾浓缩功阳性，肾浓缩功能能，可恢复，可恢复尿尿WBCWBC，尿培养阳性，尿培养阳性，血培养阴性血培养阴性第二十一页，共一百零九页。并发症并发症一、肾乳头坏死一、肾乳头坏死 主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血主要表现为寒战高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可有坏死组织尿等，可有坏死组织(zzh)(zzh)脱落从尿中排出，脱落从尿中排出，发生肾绞
13、痛。发生肾绞痛。IVPIVP可见肾乳头区有可见肾乳头区有“环形征环形征”。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。宜加强抗菌药物治疗和解除尿路梗阻。第二十二页，共一百零九页。二、肾周围脓肿二、肾周围脓肿 除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的除原有肾盂肾炎症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。超声显像、超声显像、X X线腹部平片、线腹部平片、CTCT等检查有助等检查有助于诊断。于诊断。宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强宜使用强有力的抗菌药物治疗，加强(jiqing)(jiqing)支持疗法，必要时考虑切开引流。支持疗法，必要时考虑切开引流。并发症并发症
14、第二十三页，共一百零九页。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查一、尿常规检查一、尿常规检查 尿蛋白尿蛋白 尿白细胞尿白细胞 增多增多 发现白细胞管型，发现白细胞管型，有助于肾盂肾炎的诊断。有助于肾盂肾炎的诊断。少部分病者少部分病者 镜下血尿明显镜下血尿明显(mngxin)(mngxin)，极，极少数少数(5(5)可有肉眼血尿。可有肉眼血尿。第二十四页，共一百零九页。二、尿白细胞二、尿白细胞 有症状的尿感常有脓尿有症状的尿感常有脓尿(又称白细胞尿又称白细胞尿)，即清洁尿标本尿沉渣的白细胞，即清洁尿标本尿沉渣的白细胞 5 5个个高倍视野，更为准确的是用血细胞计高倍视野，更为准确的是用血细胞计数
15、数(j sh)(j sh)板计算，板计算，8810106 6L L。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查第二十五页，共一百零九页。三、尿细菌学检查三、尿细菌学检查 (一一)尿标本的收集尿标本的收集注意事项：注意事项：晨起消毒外阴后，留取中段尿，尿液在晨起消毒外阴后，留取中段尿，尿液在膀胱内停留膀胱内停留(tngli)(tngli)至少至少6 6小时；小时；尿标本在室温下放置不超过尿标本在室温下放置不超过1 1小时才作小时才作检验检验 在应用抗生素之前或停用抗生素后在应用抗生素之前或停用抗生素后5757天天留取尿标本。留取尿标本。实验室和其他实验室和其他(qt)检查检查重重点点第二十六页，共
16、一百零九页。(二二)尿细菌定量培养尿细菌定量培养 临床意义：临床意义：尿含菌量尿含菌量10106 6m1m1，为真性，为真性(zhnxng)(zhnxng)细菌尿，细菌尿，常为尿感常为尿感尿含菌量在尿含菌量在10104410105 5m1m1者为可疑阳性，需者为可疑阳性，需复查；复查；如为如为10104 4m1m1，则可能是污染。，则可能是污染。尿细菌学检查尿细菌学检查(jinch)重重点点第二十七页，共一百零九页。(三三)尿沉渣镜检细菌尿沉渣镜检细菌 清洁中段尿沉渣，不染色，用高倍清洁中段尿沉渣，不染色，用高倍(o bi)o bi)镜镜(较暗视野较暗视野)找细菌，如平均找细菌，如平均每个视野每个视野2020个细菌个细菌(包括动或不动包括动或不动的的)，即为有意义的细菌尿，其符合，即为有意义的细菌尿，其符合率可达约率可达约9090以上。以上。尿细菌学检查尿细菌学检查(jinch)第二十八页，共一百零九页。(四四)化学性检查化学性检查(jinch)(jinch)目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊断目前常用的是亚硝酸盐试验，其诊断尿感的敏感性是尿感的敏感性是70704 4，特异性是，特异性是9
