1、分化(fnhu)型甲状腺癌（DTC）-131碘治疗,山西医科大学第一医院(yyun)核医学科刘建中,第一页，共六十四页。,主要参照：甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治(zhnzh)指南,中华医学会内分泌学分会 中华医学会外科学分会 中国抗癌协会头颈肿瘤(zhngli)专业委员会 中华医学会核医学分会 2012年8月8日,第二页，共六十四页。,近年来我国甲癌的发病率呈增高趋势甲癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取
2、国际多个指南和国内各个学科(xuk)现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的指南,第三页，共六十四页。,分化(fnhu)型甲状腺癌(DTC)现状,我国甲状腺结节患病率18.6%（单发结节11.6%，多发结节7%）约5-15%的甲状腺结节为恶性结节95%以上(yshng)为分化型甲状腺癌,第四页，共六十四页。,分化(fnhu)型甲状腺癌(DTC)现状,是发病率增长最快的实体肿瘤，年均(nin jn)增长6.2%在恶性肿瘤中位居第10位，部分省份更高（浙江为第7位）已跃升为女性易发肿瘤的第3位（女性发病率：06年9.8/10万，09年17.43/10万）2011年北京健康白皮书：9
3、年间甲癌患病率增长了225.2%，年增长14.2%,卫生部2012中国肿瘤(zhngli)登记年报,第五页，共六十四页。,分化(fnhu)型甲状腺癌(DTC)现状,韩国保健福利部2010年国民癌症统计报告：2010年新增20万2053名癌症患者(hunzh)，其中甲癌占17.8%(3万6021名)，是韩国2010年发病率最高的恶性肿瘤。,华中科技大学,武汉协和医院,ATA:美国(mi u)1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍,2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位,第六页，共六十四页。,DTC概述(i sh),DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括：乳头状癌（PTC
4、）和滤泡状癌（FTC）少数为Hrthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤低分化型甲状腺癌也属于DTC范畴。有岛状、梁状或实性结构(jigu)，临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前DTC治疗的难点之一超过90%的甲状腺癌为DTC，其中80乳头状癌，11滤泡癌；其他不足10%,第七页，共六十四页。,大部分DTC进展缓慢，10年生存率高但某些组织学亚型容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体(sht)亚型FTC的广泛浸润型等DTC的治疗主要包括：手术治疗、术后131I治疗和TSH抑制治疗,第八页，共六十四页。,甲状腺癌的危险(w
5、ixin)因素：,童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史全身放射治疗史有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉(xru)病、某些甲状腺癌综合征（如Cowden 综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史,第九页，共六十四页。,男性结节生长迅速伴持续性声音嘶哑、发音困难(kn nn)，并可排除声带病变（炎症、息肉等）伴吞咽困难或呼吸困难结节形状不规则、与周围组织粘连固定伴颈部淋巴结病理性肿大,甲状腺癌的危险(wixin)因素：,第十页，共六十四页。,DTC手术(shush)的甲状腺
6、切除术式,全/近全甲状腺切除术全甲状腺切除术：切除所有(suyu)甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存近全甲状腺切除术：切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）甲状腺腺叶+峡部切除术,第十一页，共六十四页。,全/近全甲状腺切除术益处(y chu)：,一次性治疗(zhlio)多灶性病变利于术后监控肿瘤的复发和转移利于术后131I治疗减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加准确评估患者的术后分期和危险度分层,第十二页，共六十四页。,建议全/近全甲状腺切除术适应(
7、shyng)证包括：,童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史原发灶最大直径4cm多癌灶，尤其是双侧癌灶不良的病理亚型如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌已有远处转移(zhuny)，需行术后131I治疗伴有双侧颈部淋巴结转移伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）,第十三页，共六十四页。,全/近全甲状腺切除术的相对(xingdu)适应证：,肿瘤最大直径介于1-4cm之间伴有甲状腺癌高危因素(yn s)或合并对侧甲状腺结节,第十四页，共六十四页。,甲状腺腺叶+峡部切除术：,更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤也利于保留
8、部分甲状腺功能但可能遗漏(ylu)对侧甲状腺内的微小病灶不利于术后血清Tg和131I全身显像监控病情如果术后经评估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺,第十五页，共六十四页。,术后分期(fn q)和复发危险度分层有助于：,预测患者的预后指导个体化的术后治疗方案，包括131I治疗和TSH抑制治疗等，以减少复发率和死亡率指导个体化的随访(su fn)方案交流患者医疗信息,第十六页，共六十四页。,分化(fnhu)型甲状腺癌(DTC)现状,韩国保健福利部2010年国民癌症(i zhn)统计报告：2010年新增20万2053名癌症患者，其中甲癌占17.8%(3万6021名)，是韩国201
9、0年发病率最高的恶性肿瘤。,ATA:美国(mi u)1989 年2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍,2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位,第十七页，共六十四页。,AJCC第七版（2010）甲状腺癌TNM分类(fn li)：,第十八页，共六十四页。,AJCC第七版（2010）甲状腺癌TNM分类(fn li)：,第十九页，共六十四页。,AJCC第七版（2010）DTC的TNM分期(fn q),第二十页，共六十四页。,DTC的复发(f f)危险度分层,第二十一页，共六十四页。,DTC术后131I治疗(zhlio)的含义,131I 是DTC术后治疗的重要手段(shudun)之一，包含
10、两个层次：一是清除术后残留的甲状腺组织，简称131I清甲二是清除手术不能切除的转移灶，简称131I清灶,第二十二页，共六十四页。,131I清甲(qn ji)治疗的适应证,清甲的意义包括：利于通过(tnggu)血清Tg和131I全身显像（whole body scan,WBS）监测疾病进展是131I清灶的基础清甲后的131I-WBS、SPECT/CT融合显像等有助于对DTC进行再分期可能治疗潜在的DTC病灶：摧毁术后残留甲组织中难以探测的微小癌病灶 DTC手术后，选择性应用131I清甲治疗（推荐级别A）,第二十三页，共六十四页。,乳头状癌有双侧、微小多灶、局部淋巴结转移的趋势，局部潜伏及发展期长
11、、复发率高DTC具有局部浸润特点，复发可能性增大(zn d)低危患者中尚缺乏前瞻性研究结果,“清甲”可减少复发(f f)和降低病死率,PTC甲状腺内常有癌多中心，多发性显微(xin wi)灶发生率高（319/1355，24%）全部去除，以防复发及转移。研究表明双叶切除比单叶切除术后肿瘤复发和肿瘤残存率低,第二十四页，共六十四页。,分化(fnhu)型甲癌复发率及死亡率,“清甲”可减少(jinsho)复发和降低病死率,第二十五页，共六十四页。,根据TNM分期是否131I清甲(qn ji)治疗的推荐,第二十六页，共六十四页。,禁忌证：,妊娠期、哺乳期计划短期（6个月）内妊娠者无法依从辐射(fsh)防
12、护指导者（推荐级别F-强力反对推荐）,第二十七页，共六十四页。,清甲的意义(yy)（病例1）：是清灶的基础，利于Tg和 131I-WBS监测及治疗,第二十八页，共六十四页。,清甲前：残留甲组织浓聚，转移(zhuny)灶未见显影；清甲后：双肺转移灶摄131I浓聚、腰椎见转移灶,第二十九页，共六十四页。,经8次131I疗后双肺及椎体转移灶消退，但又出现颅骨摄131I灶,第三十页，共六十四页。,第三十一页，共六十四页。,清甲有助于对DTC进行再分期(fn q)、治疗潜在的DTC病灶（病例2）：,清甲前常规(chnggu)甲扫：右叶少量残甲,清甲(qn ji)治疗131I-WBS：见残甲及两侧转移淋巴
13、结131I摄取灶,第三十二页，共六十四页。,病例(bngl)3：聂xx 女 47岁。,双侧结节性甲状腺肿，右侧微小（1cm）乳头状癌，甲状腺全切术后。CT：颌骨下、颈部(jn b)多发小淋巴结、双肺索条影。二次131I疗后全身未见残甲及转移灶-低危险度,第三十三页，共六十四页。,131I清甲治疗(zhlio)前准备,残留甲组织过多，应先尽量切除，否则清甲的效果较难保证，不推荐以此替代手术如发现可采用手术切除的DTC转移灶，也应先行再次手术仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接(zhji)进行清甲治疗TSH30mU/L全/近全甲状腺切除术后4-6周内暂不服用L-T4停用L-T4
14、至少2-3周rhTSH：0.9 mg x 2d,第三十四页，共六十四页。,少数停L-T4后TSH升高不达标，也可131I清甲残留较多不能切除甲组织较多转移灶分泌甲状腺激素低碘饮食（50g/d）至少1-2周清甲前可诊断性全身核素显像（Dx-WBS）协助了解是否存在摄碘性转移灶协助计算131I治疗剂量预估体内碘负荷(fh)对清甲治疗的影响,131I清甲(qn ji)治疗前准备,第三十五页，共六十四页。,不主张清甲前Dx-WBS者：低剂量131I几乎全部被残留甲状腺组织摄取，不能有效显示摄碘性转移灶可能造成“顿抑”现象实施过程长、不方便患者育龄妇女需进行妊娠(rnshn)测试,131I清甲(qn j
15、i)治疗前准备,第三十六页，共六十四页。,清甲治疗(zhlio)的131I剂量,首次清甲治疗多采用(ciyng)固定剂量，即3.7GBq(100mCi)部分患者中（尤其是低、中危患者），较低剂量（如30-75mCi），但单次治疗成功率可能偏低（推荐级别B）残留甲组织多、合并肾功能异常者，剂量要酌减儿童需根据体重或体表面积来调整清甲治疗剂量,第三十七页，共六十四页。,下述情况（中、高危DTC）可直接用3.7-7.4GBq(100-200mCi)：（推荐级别C）残留较多手术不能切除的DTC病灶伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术不明原因的血清Tg水平(shupng)明显升高清甲治疗同
16、时兼顾清灶目的,第三十八页，共六十四页。,张xx 女 52岁。2005年11月我院左甲状腺8x6x5cm手术，左叶甲状腺大部切除，病理：非毒性结节性甲肿。2010年10月，右上肢麻木伴疼痛(tngtng)半年，北大三院右甲状腺肿物（3x3cm）和颈椎4-6切除术，颈椎支架植入。病理：甲状腺乳头状癌滤泡亚型，侵及周围软组织、横纹肌、骨（C4-6）及软组织。切除甲状腺肿瘤时，周围血管丰富且包绕颈动脉，出血多。未切除甲状腺。,病例(bngl)4,第三十九页，共六十四页。,常规甲扫：除右叶外下级(xij)，两叶甲状腺均较完整显像，1次清甲后仍显示完整。,第四十页，共六十四页。,第四十一页，共六十四页。,清甲治疗后2-10天之间应进行（治疗剂量）Rx-WBS检查。（推荐级别B）清甲治疗后24-72h内开始(kish)（或继续）L-T4治疗（推荐级别B）,第四十二页，共六十四页。,再次(zi c)清甲治疗的指证,单次清甲治疗不能将残留甲状腺完全清除,多见于残留甲状腺组织较多或残留甲状腺组织和DTC病灶摄取131I不充分（多因体内存在较大量的稳定(wndng)碘）131I剂量不足对131I辐射敏感性
