1、新农合合理用药(yn yo)与合理检查,河南省卫生厅农村卫生管理处石 颢,1,第一页，共六十八页。,合作医疗制度建立的特点：“低水平、广覆盖”在筹资及相关机制建立的情况下，关键是要保证合作医疗基金及卫生资源的合理使用，最大可能(knng)地发挥基金的利用效率,第二页，共六十八页。,近两年住院参合病人(bngrn)流向情况,第三页，共六十八页。,住院参合(cnh)病人流向变化情况,第四页，共六十八页。,近两年新农合补偿(bchng)费用流向情况,第五页，共六十八页。,住院补偿资金(zjn)在各级医疗机构所占的比例变化情况,第六页，共六十八页。,我省83家县级医院2009-2011年住院医疗(yl
2、io)费用变化情况,第七页，共六十八页。,我省83家县级医院2009-2011年住院药占比变化(binhu)情况,第八页，共六十八页。,我省83家县级医院2009-2011年住院医疗费用(fi yong)变化情况,第九页，共六十八页。,一、合理(hl)用药,第十页，共六十八页。,一）不合理用药(yn yo)的表现,1、用药不对症，无明显的适应症用药我国抗生素的合理使用(shyng)率低于50%，大医院前50位用药半数为抗生素，基层医院抗生素使用(shyng)比例更高,第十一页，共六十八页。,2、不适当的联合(linh)用药或联合(linh)用药过多,联合用药(yn yo)不良反应发生率：5种以
3、下药物为3.5610种为1013.015种281620种54。,第十二页，共六十八页。,3、不适当(shdng)的使用毒副作用过大的药物,糖皮质激素药的滥用(lnyng)儿童或孕妇使用喹诺酮类药,第十三页，共六十八页。,4、用药(yn yo)过度或重复给药,用药过度剂量(jling)过大疗程过长轻症用重药重复给药,第十四页，共六十八页。,5、用药不足(bz)剂量不够，达不到有效的治疗剂量疗程太短，不足以彻底治愈疾病,第十五页，共六十八页。,6、给药方法不当给药时间(shjin)不当间隔不当给药途径不当,第十六页，共六十八页。,7、使用无明确疗效(lioxio)的药物 假药、劣药、过期药或者用保
4、健品、保健食品等充当药品,第十七页，共六十八页。,8、无适应(shyng)证用药 安慰性给病人开药按病人要求用药,第十八页，共六十八页。,9、无必要地使用价格昂贵的药品 单纯(dnchn)为了提高医疗单位或者个人的经济收入而给病人开大处方，开价格昂贵的进口药。这在县级以上医疗机构较普遍。,第十九页，共六十八页。,药品分类管理：处方药与非处方药分类管理办法、处方药与非处方药流通管理暂行规定、非处方药专有标识管理规定、抗菌药物临床应用管理办法 药品使用规范:中华人民共和国药品管理法、药品经营质量管理办法、药物不良反应监测(jin c)管理办法、医院药剂管理办法,二）合理(hl)用药的措施,第二十页
5、，共六十八页。,1、国家基本药物(yow)制度,建立国家基本药物目录建立基本药物优先选择和合理(hl)使用建立基本药物供应保障体系,第二十一页，共六十八页。,建立国家基本(jbn)药物目录,制定和发布国家基本药物目录2009.8，国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）（卫生部令第69号）2010.11，河南省二级以上(yshng)医疗机构基本药物目录（试行）促进国家基本药物的生产和使用,第二十二页，共六十八页。,建立基本药物(yow)供应保障体系,确保基本药物的生产供应，建立基本药物的生产供应保障体系减少流通环节，控制药品流通环节差价，降低药品价格，促进药品生产流通企业的兼并整合在政
6、府宏观调控下，发挥市场机制(sh chn j zh)，药品公开招标采购，选择生产和配送企业，统一配送,第二十三页，共六十八页。,保障(bozhng)基本药物的使用,政府举办的基层医疗卫生机构应全部配备和使用基本药物其他各类医疗机构也都必须将基本药物作为首选药物并确定使用比例制定临床基本药物应用指南和基本药物处方集加强药品不良反应监测，保障人民群众安全用药，建立药品安全预警机制(jzh)和应急处置机制(jzh)增设药事服务费，取消药品加成，零差率销售，引导医院合理用药,24,第二十四页，共六十八页。,基本药物(yow)报销,基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录报销比例明显要高于非基本药物
7、对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济学评价(pngji)制度,25,第二十五页，共六十八页。,药品供应保障体系的改革是深化医药卫生体制改革的一个重要组成部分用三年的时间到2011年初步建立基本药物制度，建立比较规范的药品供应保障体系通过(tnggu)实行药品购销差别加价，设立药事服务费，实行基本药物零差率销售，加大政府投入，调整劳务收费标准等多种措施逐步改革医疗机构的补偿政策，缓解“看病贵”的问题,第二十六页，共六十八页。,2、抗菌药物临床应用(yngyng)管理,2012.4，抗菌药物(yow)临床应用管理办法（卫生部令第84号）2012.7，抗菌药物临床应用分级管理目录（豫卫医20121
8、58号）,第二十七页，共六十八页。,抗菌药物临床应用(yngyng)实行分级管理 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。,第二十八页，共六十八页。,具有高级专业技术职务(zhw)任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格,第二十九页，共六十八页。,严格控制目录外抗菌药
9、物使用医疗机构应用目录以外的抗菌药物品(wpn)种应当有充分的循证医学证据使用前应当按抗菌药物品(wpn)规逐一填写河南省医疗机构抗菌药物临床应用备案表，并报核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。,第三十页，共六十八页。,三）新型农村合作医疗报销基本(jbn)药物目录,第三十一页，共六十八页。,制定药物目录的目的保证参合农民的基本医疗(ylio)需求，控制不合理用药现象减少合作医疗基金和卫生资源的浪费,第三十二页，共六十八页。,遴选(ln xun)原则,基本保障临床必需(bx)安全有效价格适宜,33,第三十三页，共六十八页。,豫卫基妇20054号：2006年版目录卫发明电2009253号
10、：甲流防治药物豫卫电201059号：手足口病重症救治药品豫卫农卫201013号：国家基本药物（基层部分(b fen)）豫卫农卫201030号：河南省基本药物增补目录（2010年版）和河南省二级以上医疗机构基本药物目录（试行）药品,第三十四页，共六十八页。,三）合理用药(yn yo)的监测和评价,第三十五页，共六十八页。,36,第三十六页，共六十八页。,37,合理用药的监测(jin c)与评价,第三十七页，共六十八页。,不合理用药处方(chfng)的评价标准,1.药品的适应症有与临床主要诊断不符合的情况2.单张处方超过5种药品3.普通处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量4.贵重药品使用无指征或
11、用法、用量不合格5.药品间有配伍禁忌6.药品超剂量使用未注明原因及再次(zi c)签名7.抗菌药物临床应用及开具权限不符合抗菌药物临床应用管理办法要求8.参合病人的处方中，自费药品使用存在不合理现象,第三十八页，共六十八页。,二、合理(hl)检查与合理(hl)治疗,第三十九页，共六十八页。,一）不合理检查(jinch),过度检查：不加选择(xunz)无指证的进行全方位检查（包括项目、内容、部位）对诊断治疗意义不大的不必要检查与主要疾病无关非常规要求的检查或检查项目与临床症状、体征、病情、诊断依据不相符已经明确诊断，仍进行不必要、重复的检查违反医学常规，做辅助检查未按照由低到高（含项目、费用）顺
12、序进行。,第四十页，共六十八页。,重复检查：同一检查项目(xingm)在较短的时间内反复进行；同一检查项目不必要的重复进行。,第四十一页，共六十八页。,检查缺失：诊断检查必要的检查项目缺失，影响诊断造成住院日延长费用增加(zngji)；必要的检查因不及时而延误诊治造成住院日延长费用增加；单病种病人必要的检查项目缺失。,第四十二页，共六十八页。,二）不合理治疗(zhlio),服务过度提供疾病不必要治疗手段（中医药项目）；提供的治疗方案成本较高，有成本低的方案可代替；使用不必要的高值耗材或有低成本耗材可替代而不使用；使用高值耗材未告知患者（家属(jish)）未签字的；记录的护理等级高于病情需要的。
13、,第四十三页，共六十八页。,服务不足应该提供的治疗或护理缺失(qu sh)；提供的护理等级低于病情需要或服务包规定。,第四十四页，共六十八页。,服务不当错误的提供(tgng)服务，如能采取非手术治疗的选择了手术治疗或需要手术治疗的采用非手术治疗无故延长术前住院日或出院时间；过度提供会诊或应该会诊而未及时会诊，造成医疗费用增加或诊治延误。超范围使用未经批准的治疗手段（干细胞治疗）,第四十五页，共六十八页。,新农合基本诊疗(zhnlio)项目和医疗服务设施目录,第四十六页，共六十八页。,各地诊疗目录混乱，即时结报医院无法执行大部分地区制定的诊疗项目(xingm)目录操作性差，随意性大；部分地区报销
14、项目过少，影响农民受益,第四十七页，共六十八页。,目的规范新农合基本诊疗项目和医疗服务设施范围，加强新农合基金支出管理，保障(bozhng)参合对象的基本医疗需求。,第四十八页，共六十八页。,基础：省发改委、省卫生厅制定(zhdng)的河南省医疗服务价格（试行）（包括增补和调整的项目和价格）所列项目编码完全与医疗服务价格对应。,第四十九页，共六十八页。,全额纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（100%）部分(b fen)费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施（85%）新农合不予补偿费用的诊疗项目和医疗服务设施（0）,第五十页，共六十八页。,我省83家县级医院2009-2011年住院医疗
15、(ylio)费用变化情况,第五十一页，共六十八页。,我省83家县级医院(yyun)2009-2011年住院药占比变化情况,第五十二页，共六十八页。,一次性医用材料类项目对全部或部分(b fen)费用纳入新农合补偿的诊疗项目和医疗服务设施，凡在医疗服务价格中对应除外部分的一次性医用材料类项目实行新农合最高支付限额（指单个材料价格），限额标准内所发生费用的70%纳入新农合补偿范围，超出最高支付限额标准的费用，新农合基金不予补偿。部分一次性医用材料类项目设定最高限额标准，未设定最高支付限额的，新农合最高支付限额为2万元。,第五十三页，共六十八页。,新农合定点医疗机构使用不予补偿的诊疗项目和医疗服务设
16、施的费用占诊疗项目和医疗服务设施总费用的比例，乡级不得超过5%，县级不得超过10%，省、市级不得超过15%。在质量标准相同的情况(qngkung)下，新农合定点医疗机构要优先使用价格在最高支付限额标准内的一次性医用材料。,第五十四页，共六十八页。,使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料时，应事先征得参合农民或其家属同意，在医嘱单上签字或签署(qinsh)文字协议后方可实施。除急、危、重症抢救时间不允许外，未经参合农民或其家属同意使用目录外诊疗项目和医疗服务设施或价格高出最高支付限额标准的一次性医用材料，所发生的费用由医疗机构承担。,第五十五页，共六十八页。,各级、各类新农合定点医疗机构（包括营利性医疗机构）要按照医疗服务价格标准收费，超出(choch)标准的费用由医疗机构承担。,第五十六页，共六十八页。,三）合理(hl)用药、合理(hl)检查、合理(hl)治疗的监管,第五十七页，共六十八页。,定点医疗机构服务(fw)行为审核,长期医嘱、临时医嘱是否合理经济(jngj)，是否遵守有关政策法规及新农合规定、是否执行目录外告知制度等,第五十八页，共六十八页
