1、常见危重症的识别与处理(chl)技巧,第一页，共八十三页。,病情(bngqng)判断,在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的 病情判断是医生的 基本技能、首要的临床工作、一切临床工作的核心第一瞬间把病人分为(fn wi)轻、中、危重 早重视 早抢救 提高存活率 早告知 减少纠纷,第二页，共八十三页。,主要(zhyo)内容,第三页，共八十三页。,一、概述(i sh),通常指病人(bngrn)的脏器功能衰竭衰竭的脏器数目越多，病情越危重最危重的情况：心跳骤停,第四页，共八十三页。,什么样的病人(bngrn)算是危重病人(bngrn)？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病经过恰当的
2、治疗有可能(knng)恢复临终病人消耗性疾病晚期病人,第五页，共八十三页。,病情(bngqng)判断的方法,目前还没有统一的、适合所有病人的标准对危重症的判断更多的是个人对病人的初步情况的一种判断（临床经验）对病人年龄、主诉、呼吸、循环、神经系统和生命体征等表现的一个(y)综合判断以及对病人病情发展趋势的预测,16个常见症状-胸痛，呼吸困难，腹痛，呕血，咯血(k xi)，意识障碍，抽搐,第六页，共八十三页。,病情(bngqng)判断-方法一,级,级,级,级,生理功能指标正常(zhngchng)且稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。,指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外(yw
3、i)发生，需要严密监测者。,指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测加强护理者。,病情严重程度已达到必须进行有针对性的或较复杂的监测和特殊治疗,这种方法没有客观量化指标，医生只能根据临床工作经验、技术能力和各方面条件进行判断，直接影响分级的准确性，无法推广,第七页，共八十三页。,国内一种简易病情评估(pn)法-方法二,A类,D类,B类,C类,极危重(wi zhng)生命体征三项异常如颅内高压,危重生命体征二项异常(ychng)如高血压急症,潜危生命体征一项异常如房颤,普通生命体征正常的病人如颈椎病,意识 血压 呼吸 脉搏,第八页，共八十三页。,常见(chn jin)
4、危重症-方法三,呼吸衰竭,脑功能(gngnng)衰竭,各种(zhn)休克,肾功能衰竭,心力衰竭,第九页，共八十三页。,重要脏器(zn q)功能衰竭,脑功能衰竭：昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等各种休克/循环功能衰竭：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织(zzh)灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。,第十页，共八十三页。,重要(zhngyo)脏器功能衰竭,呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据(gnj)血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心
5、衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,第十一页，共八十三页。,内科(nik)系统,1.心脏骤停、心肌梗死、心功能不全、休克、严重高血压、致命性心律失常2.呼吸衰竭，哮喘(xiochun)，重症肺炎3.肝衰竭4.肾衰竭，AKI5.脑卒中、昏迷6.糖尿病酮症酸中毒，各种内分泌危象7.严重凝血障碍：DIC,第十二页，共八十三页。,外科(wik)系统,1.严重创伤所致失血性休克或多发伤2.严重颅脑外伤昏迷3.严重烧伤4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克5.重大(zhngd)手术后,第十三页，共八十三页。,国际上公认通用的评分(png fn)法方法四,急性生理及慢性健康评估系统-APACHE
6、 Acute physiology and chronic health evaluation 这是目前比较(bjio)广泛使用的评估方法。由12项生理指标评分+年龄评分+慢性健康评分组成。每项分值取自住院第一个24小时测定的最差值。此为住院患者或者ICU患者较为推崇的方法。,第十四页，共八十三页。,A、急性(jxng)生理功能评分（APS）,第十五页，共八十三页。,B、年龄(ninlng)评分,第十六页，共八十三页。,C、慢性(mn xng)健康状况评分,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分：a、不能手术(shush)或急诊手术(shush)者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术
7、者：分,第十七页，共八十三页。,主要(zhyo)内容,第十八页，共八十三页。,通过对生命“八征”的重点体格检查，结合重要(zhngyo)的实验室检查，来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BP、C、A、U、S,急危重症的快速识别(shbi)要点,第十九页，共八十三页。,血 压 BPblood pressure,生命(shngmng)八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,第二十页，共八十三页。,生命(shngmng)八征（2）,5,6,7,8,第二十一页，共八十三页。,体温（T）：正常值为 36 37；体温超过
8、37称为发热，多见于感染(gnrn)。低于 35称为低体温，可见于全身衰竭。低热：体温为37.338中度发热：体温为38.139高热：体温为39.141超高热：体温为41以上,第二十二页，共八十三页。,脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。HR100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌：单位(dnwi)时间内脉率少于心率。常见于心房纤颤的病人。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全,第二十三页，共八十三页。,呼吸（R）：正常 14 20次/分、节律规则；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率(pn
9、l)异常、节律异常、深度异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。,第二十四页，共八十三页。,呼吸(hx)异常,1）频率异常呼吸过快：24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高(shn o)10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。2）深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。,第二十五页，共八十三页。,呼吸(hx)异常,3）节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始(kish)呼
10、吸，常在临终时发生。4）声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。,第二十六页，共八十三页。,呼吸(hx)异常,5）呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管(qgun)阻塞、气管(qgun)异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。,第二十七页，共八十三页。,呼吸(hx)异常,呼吸(hx)异常,第二十八页，共八十三页。,呼吸频率(pnl)可初步判断病情,第二十九页，共八十三页。,危重(wi zhng)指征,第三十页，共八十三页。,危重病人单个最重要的征象是呼吸(hx)
11、急促,喉头(hutu)水肿气道异物舌根后坠,心力衰竭呼吸衰竭气胸(q xin)、胸水肺损伤,抵抗力差，易并发多种病,呼吸肌无力胸廓异常疼痛,气道阻塞,心肺病变,肺炎老年人,呼吸做功降低,呼吸困难,第三十一页，共八十三页。,血压（BP）：正常收缩压 90 mmHg 或平均动脉压 70 mmHg（MVP舒张压 1/3脉压）原有高血压，下降30%一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性目前分四类(s li)：低容量性休克心源性休克分布性休克梗阻性休克,第三十二页，共八十三页。,神志（C）：正常神志清楚、对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明(shumng)即将发生
12、昏迷。各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,第三十三页，共八十三页。,病情(bngqng)危重,焦虑，躁动不安，谵妄：病情(bngqng)危重,尿毒症，中风，严重感染(gnrn)，药物,老年人居多，应排除DM昏迷，感染,糖尿病、中毒、老年人肺部感染,昏迷,意识变化,发生精神症状的原发病,脑血管病,非脑血管病,昏迷或意识障碍,第三十四页，共八十三页。,焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种(y zhn)，务必重视,检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高(znggo)等，不要冒然使用安定,第三十五页，共八十三页。,瞳孔（
13、A）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒(zhng d)，而一大一小为脑疝形成,第三十六页，共八十三页。,尿量（U）：少尿：24小时(xiosh)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/H，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等成人 0.5ml/kg.h小儿 1-2ml/kg.h,第三十七页，共八十三页。,皮肤黏膜（S）：紫绀，花斑表示严重(ynzhng)缺氧休克皮肤四肢湿冷提示休克苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血大汗也为交
14、感神经亢进，胸痛大汗、腹痛大汗均为重症皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC,第三十八页，共八十三页。,重要(zhngyo)的检查和监测指标,高血钾，低血钾,低血糖,PH，CO2CP，BE，乳酸(r sun),肌钙蛋白,PaCO2，PaO2,SPO2,EKG：ST段,第三十九页，共八十三页。,氧分压氧饱和度关系(gun x),PaO2 正常值：100 0.33年龄(ninlng)5低氧血症：血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40 70%,第四十页，共八十三页。,1.识别高危患者(hunzh)-患者极少会出现突然恶化,存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状(z
15、hngzhung)和体征。免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床炎症反应。高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS，ARDS，心衰，肾衰，DIC,第四十一页，共八十三页。,2、判断(pndun)危重症,检查(jinch)结果监测数据,神志(shnzh),血压,尿量,体温,瞳孔,呼吸,皮肤,脉搏,第四十二页，共八十三页。,pneumonia,严重吗？危险(wixin)吗？这四种病情严重程度一样吗？,第四十三页，共八十三页。,3、危重程度(chngd)的判断,更注意要判断出潜在致死或致残(zh cn)的疾病！,第四十四页，共八十三页。,即死的指征,第四十五页，共八十三页
16、。,致命性指征,第四十六页，共八十三页。,有生命危险的急危重症表现(bioxin),窒息(zhx)及呼吸困难,大出血与休克(xik),昏迷,DDying,正在发生的死亡,第四十七页，共八十三页。,与死亡(swng)相关的早期征象与和相应的晚期征象组合,第四十八页，共八十三页。,4、危重(wi zhng)判定遵循原则,判断ABC，支持ABC确保呼吸道通畅，吸氧，建立输液通路凡ABCD任何一项不稳定(wndng)，需优先处理,金科玉律(jn k y l)ABCD,A airway,B breath,Ccirculation,D disability,第四十九页，共八十三页。,ABC三个步骤(bzhu),循环衰竭(shuiji)原因,呼吸是否(sh fu)急促,气道是否通畅,1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠,1.原发性心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，酸中毒，脱水，贫血,1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，,第五十页，共八十三页。,主要(zhyo)内容,第五十一页，共八十三页。,
