1、强直性脊柱炎 Ankylosing Spondylitis,武汉大学第一临床(ln chun)学院 褚爱春,第一页，共三十四页。,概述(i sh),一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志有明显家族聚集现象，并与HLA-B27密切相关 炎症累及滑膜关节和软骨关节以及(yj)肌腱、韧带附着于骨的部位（肌腱端），常引起纤维性和骨性强直,第二页，共三十四页。,流行病学(li xn bn xu),家族(jiz)聚积发病倾向，强直性脊柱炎先证者的亲属发病的概率是正常人的23倍强直性脊柱炎的发病与B27在全球的地理分布一致发病年龄在1530岁，男性患者远多于女性,第三页，共三十四页。,发病(
2、f bng)机制,遗传易感性 HLA-B27外源性诱发因素和免疫因素 肺炎克雷白杆菌、衣原体、沙门菌、志贺菌、耶尔森菌和弯曲菌 自身(zshn)反应性T细胞 动物模型,第四页，共三十四页。,病理(bngl),骶髂关节炎的早期病理变化包括软骨下肉芽组织形成，组织学上可见滑膜增生和淋巴样细胞及浆细胞聚集、淋巴样滤泡形成以及含有IgG、IgA和IgM的浆细胞 骨骼的侵蚀和软骨的破坏随之发生，然后逐渐被退变的纤维(xinwi)软骨替代，最终发生骨性强直 强直性脊柱炎的周围关节病理显示滑膜增生、淋巴样浸润和血管翳形成 肌腱端炎,第五页，共三十四页。,临床(ln chun)概况,以肌腱端炎、指/趾炎或少关
3、节炎起病 伴有或不伴有急性(jxng)前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现 不同程度的骶髂关节受累 炎性腰痛呈隐匿性、很难定位 晨僵,第六页，共三十四页。,指/趾炎（腊肠(lchng)趾）,第七页，共三十四页。,关节(gunji)表现,慢性下腰痛 背部发僵，以晨起为著 外周关节炎：以肩髋居多，膝踝关节受累(shu li)也常见 关节外或关节附近骨压痛 全身症状如厌食、倦怠或低热枕墙距、扩胸度,第八页，共三十四页。,关节(gunji)外表现,急性前色素膜炎（急性虹膜炎），25%30%的患者可在病程中出现 单侧急性发作(fzu)眼痛、畏光、流泪和视物模糊 可见角膜周围充血、虹膜水肿、病变侧虹膜色素
4、较健侧变淡、瞳孔缩小，如果有后房粘连,第九页，共三十四页。,心血管系统(xtng),受累少见 升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍 危险性随着年龄、病程和髋、肩以外(ywi)的外周关节炎的出现而增加,第十页，共三十四页。,肺实质(shzh)病变,是少见的晚期关节外表现，以缓慢进展的肺上段纤维化为特点，平均在强直性脊柱炎发病20年后出现 X线检查见索条状或斑片状模糊(m hu)影，逐渐出现囊性变 可因长曲霉菌移入生而形成霉菌病，患者可出现咳嗽、呼吸困难，偶尔有咯血,第十一页，共三十四页。,神经系统(shnjngxtng)病变,最常与脊柱骨折、脱位(tu wi)或马尾综合征相关 骨折常发生在颈椎
5、，如引起四肢瘫则死亡率很高，是最严重的并发症 自发性寰枢关节向前半脱位的发生率为2%，主要发生在晚期病人，有外周关节受累者更常见。表现为枕部疼痛，伴或不伴脊髓压迫 马尾综合征在强直性脊柱炎少见,第十二页，共三十四页。,其它(qt),骨骼肌受累 明显的肌肉变细在部分进展期强直性脊柱炎患者(hunzh)中是由于废用性萎缩所致 继发性淀粉样变性,第十三页，共三十四页。,实验室检查(jinch),75%ESR增快 IgA升高(shn o)HLA-B27,第十四页，共三十四页。,放射学检查(jinch),骶髂关节炎 1966年制订的强直性脊柱炎纽约诊断标准对骶髂关节X线改变作了如下分期：0级：正常骶髂关
6、节；I级：可疑或极轻微的骶髂关节炎 II级：轻度骶髂关节炎，局限性的侵蚀、硬化，关节边缘模糊，但关节间隙无改变；III级：中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项（或以上）变化：近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直；IV级：严重异常(ychng)，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化,第十五页，共三十四页。,放射学检查(jinch),肌腱端炎 脊柱的密度增高影和随后的骨吸收(xshu)（破坏）髋关节受累 MRI,第十六页，共三十四页。,AS晚期(wnq)骶髂关节与髋关节X线征,第十七页，共三十四页。,AS晚期(wnq)脊柱X线征（骨桥）,第十八页，共三十四页。,诊断(zhndun),强
7、直性脊柱炎具有诊断意义的特征 炎性脊柱痛（40岁前发病、隐袭起病、持续3个月以上、有晨僵、活动后减轻）胸痛交替性臀部疼痛急性前色素(s s)膜炎滑膜炎（下肢为主、非对称性）肌腱端炎（足跟、跖底）X线骶髂关节炎有阳性强直性脊柱炎、慢性炎性肠病或银屑病家族史,第十九页，共三十四页。,诊断(zhndun),强直性脊柱炎的诊断标准罗马标准，1961年临床标准下腰痛与僵硬持续3个月以上，休息后不缓解胸部疼痛(tngtng)与僵硬腰椎活动受限扩胸度受限虹膜炎或其后遗症的病史或现在症,第二十页，共三十四页。,诊断(zhndun),放射学标准(biozhn)X线片显示双侧骶髂关节发生强直性脊柱炎特征性的改变（
8、排除双侧骶髂关节的骨关节炎）肯定的强直性脊柱炎：双侧34级骶髂关节炎，加上至少一条临床标准至少4条临床标准,第二十一页，共三十四页。,诊断(zhndun),纽约标准，1966年 临床标准腰椎在所有3个方向(fngxing)的活动均受限：前屈、侧屈与背伸腰骶部或腰椎疼痛在第4肋间隙水平测量的扩胸度2.5cm骶髂关节X线分级正常，0；可疑，1；轻度骶髂关节炎，2；中度骶髂关节炎，3；强直，4。,第二十二页，共三十四页。,诊断(zhndun),肯定的强直性脊柱炎：双侧34级骶髂关节炎，加上至少(zhsho)一条临床标准单侧34级或双侧2级骶髂关节炎，加上至第一条或同时具备第2，3条临床标准较可能的强
9、直性脊柱炎双侧34级骶髂关节炎而不具备任何临床标准,第二十三页，共三十四页。,诊断(zhndun),修订的纽约标准，1984年临床标准：下腰痛持续至少3个月，活动(hu dng)（而非休息）后可缓解；腰椎在垂直和水平面的活动受限；扩胸度较同年龄、性别的正常人减小。确诊标准：具备单侧34级或双侧24级X线骶髂关节炎，加上临床标准3条中至少1条；,第二十四页，共三十四页。,鉴别(jinbi)诊断,炎性下腰痛与机械性下腰痛的鉴别 炎性下腰痛 机械性下腰痛发病年龄 40岁 任何年龄起病 慢 急症状持续时间 3个月 4周晨僵 1小时 30分钟夜间痛 常常 无活动后 改善 加剧骶髂关节压痛 多有 无背部活
10、动 各方向受限 仅屈曲受限扩胸度 常减少 正常神经系统查体异常 少见(sho jin)多见血沉增快 常有 多无骶髂关节X线异常 常有 常无,第二十五页，共三十四页。,治疗(zhlio),治疗原则 目前还没有特效药，但多数病人(bngrn)的病情可以得到很好控制早期诊断至关重要合理使用抗风湿药，尤其是非甾体抗炎药每天进行功能锻炼（如游泳）睡硬床垫合理参加运动与娱乐活动避免创伤（因为有脊柱骨质疏松）,第二十六页，共三十四页。,药物(yow)治疗,非甾类抗炎药物（NSAIDs）糖皮质激素 缓解(hun ji)病情药物（DMARDs）,第二十七页，共三十四页。,非甾类抗炎药物,通过抑制环氧化酶活性，减
11、少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用(zuyng)环氧化酶有两种同功异构体，即环氧化酶-1（COX-1）和环氧化酶-2(COX-2)注意胃肠、心血管毒副作用,第二十八页，共三十四页。,糖皮质激素,长期治疗中毫无价值 顽固性肌腱(jjin)端病和持续性滑膜炎可能对局部皮质激素治疗反应好 难治性虹膜炎 顽固性的骶髂关节痛,第二十九页，共三十四页。,缓解病情(bngqng)药物,通常情况下，很少用缓解病情药治疗(zhlio)强直性脊柱炎。当NSAIDs治疗(zhlio)不能满意地控制病情、患者对NSAIDs耐受性较差，或者当患者出现了如关节外症状等严重情况时，才考虑应用缓解病情药柳氮磺胺吡
12、啶(SSZ),第三十页，共三十四页。,生物制剂,抗TNF-单克隆抗体(kngt)Infliximab、Etanercept、Adalimumab,第三十一页，共三十四页。,预后(yhu),通常为良性过程 髋关节受累是强直性脊柱炎预后不良的标志 强直性脊柱炎患者平均在患病15.6年后需停止工作 强直性脊柱(jzh)炎功能的大部分丧失都发生在病初10年内，并且与外周关节炎、脊柱(jzh)X线改变及脊柱(jzh)竹节样变的进展密切相关 全髋置换术,第三十二页，共三十四页。,展 望,随着对AS发病机理认识的深入，以及针对阻断AS发病及病变进展主要环节药物的出现，AS病情有望得到较好的缓解甚至控制国内外
13、学者一致认为AS的治疗策略在于早期诊断、早期治疗治疗方案推荐早期规律使用足量的NSAIDs，其中SSZ，反应停是最常使用的DMARDs生物制剂对AS患者的外周与中轴关节炎症均有较明显的改善作用(zuyng)，并有证据显示其延缓病情进展作用(zuyng),第三十三页，共三十四页。,内容(nirng)总结,强直性脊柱炎 Ankylosing Spondylitis。一种慢性炎性疾病，主要侵犯中轴骨骼，以骶髂关节炎为标志。伴有或不伴有急性前葡萄膜炎或皮肤粘膜损害等关节外表现。急性前色素膜炎（急性虹膜炎），25%30%的患者可在病程中出现。骨折常发生在颈椎(jngzhu)，如引起四肢瘫则死亡率很高，是最严重的并发症。IV级：严重异常，骶髂关节强直、融合，伴或不伴硬化。虹膜炎或其后遗症的病史或现在症。全髋置换术,第三十四页，共三十四页。,
