1、,掌控清高-清晨高血压增加心血管事件的风险获益未来-选择安全有效(yuxio)降压药物,第一页，共四十二页。,降压治疗(zhlio)的核心理念：降压达标、减少事件,降压(jin y)达标,减少(jinsho)事件,根本 关键,目的 收益,第二页，共四十二页。,高血压治疗(zhlio)策略：从降低血压数值到血压管理时代,Disease Treatment降压(jin y)治疗,Dis-ease Management全面血压(xuy)管理,Disease：疾病，须医学药物或器械治疗Dis-ease：疾患，包括疾病及由疾病引起的各类生活方式、社会活动、心理健康不适或障碍，须进行全方面干预管理,Hol
2、istic Medicine.NEJM.1979;300:312-313Pain Practice,2005;5(2):77-84Br J Ophthalmol 2000;84:343345,第三页，共四十二页。,血压变异(biny)（BPV）是人类血压的基本生理特征,医学论坛报 2010.4.14,图 正常人的生理性血压变异24小时动态血压变化在正常生理(shngl)条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。,第四页，共四十二页。,血压变异(biny)的常见种类,WHC 2009 PPT:The Ralationship of Blood Pressure Variabilities to
3、Clinical EventsLancet 2010;375:895-905,随诊血压变异2,白大衣高血压1,隐蔽性高血压1,清晨高血压1,夜间高血压1,第五页，共四十二页。,高血压患者的24小时(xiosh)血压变化模式,中午(zhngw),3PM,6PM,9PM,午夜(wy),3AM,6AM,9AM,0,30,60,90,120,150,180,210,240,诊室血压,晨峰血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,Thomas G.et al.N Engl J Med 2006;354:2368-74,在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压
4、从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平,血压晨峰现象,第六页，共四十二页。,清晨(qngchn)血压升高增加动脉粥样硬化风险,CCA-IMT(mm),CCA-IMT：颈总动脉(dngmi)内膜-中膜厚度,Hypertension.2005 Apr;45(4):505-12.,清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCA-IMT)增加(zngji)，动脉粥样硬化风险上升,该研究为了评估血压正常者和单纯高血压患者收缩压变化速率与颈总动脉内膜-中膜厚度（CCC-IMT）之间的关系，入选539名受试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查,第七页
5、，共四十二页。,清晨血压升高增加左心室肥厚(fi hu)(LVH)风险,LVM/h(g/m2,7),清晨(qngchn)SBP变化,J Hypertens.2004 Jun;22(6):1113-8.,LVH风险(fngxin)随清晨SBP升高而增加,该研究对507例未经治疗的高血压患者进行了动态血压监测，同时应用心脏超声检测左心室质量。结果发现血压晨峰的严重程度与左心室质量以及其他心血管合并症密切相关，且这种关联独立于24h平均血压水平,第八页，共四十二页。,清晨(qngchn)高血压是脑卒中的独立危险因素,校正年龄、性别、体重(tzhng)指数、以及24小时收缩压后,风险(fngxin)增
6、加2.2倍(P=0.04),Kario K.et al.Circulation，2003.107:1401-1406,该研究对519例老年高血压患者进行了动态血压监测并应用磁共振技术检测其脑卒中的发生情况，根据动态血压检测结果将患者分为晨峰组和非晨峰组，并对其进行平均41个月随访,血压晨峰与脑卒中的关系独立于24h平均血压和夜间血压下降幅度,P=0.004,脑卒中风险比(%),第九页，共四十二页。,Early morning blood pressure surge,清晨(qngchn)高血压的风险,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al.N Engl J Med
7、 1985;313:13151322Marler et al.Stroke 1989;20:473476,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中(per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死(xn j n s)per h),Stroke(n=1,167),Myocardial infarction(n=2,999),Time of day,第十页，共四十二页。,1.Korean Circ J 2009;39:322-3272.Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：152815333.孟
8、秋云,等.高血压(xuy)病患者血压(xuy)晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义,5.黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系(gun x).6.Eur J Appl Physiol.2010 January;108(1):1529.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象,清晨(qngchn)高血压病理生理机制,第十一页，共四十二页。,降低(jingd)清晨高血压所带来的心脑血管获益,SBP-10 mm Hg或DBP-5 mm Hg,2002年，Lewington S.等运用荟萃分析对6个前瞻性研究(ynji)发现，减低晨峰程度合理地成为降
9、压治疗的新目标,方伟，等.中西医结合疗法对高血压患者(hunzh)血压晨峰现象的影响.中华中医药学刊,2009,27(5):1110-1112Lancet,2002,360(9349):1903-1913.,心脑血管事件下降(%),第十二页，共四十二页。,清晨时段控制(kngzh)血压、降低事件的关键时段,第十三页，共四十二页。,诊室(zhn sh)血压的控制=24小时血压控制吗？,ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实约60%诊室血压得到(d do)控制的患者，其清晨血压并未得到(d do)控制,0,10,20,30,40,50,60,70,ACAMPA(AB
10、PM),J-MORE(HBPM),患者(hunzh)比例(%),Hypertens 24(suppl 2):S11S16,答案:NO！,第十四页，共四十二页。,临床血压晨筛：50%以上的高血压患者(hunzh)清晨血压并未达标,数据来自(li z)北医三院、北京社区医院门诊晨筛数据,患者(hunzh)比例(%),50.16%,52%,北医三院,北京社区医院,第十五页，共四十二页。,与欧洲高血压患者相比，亚洲高血压患者清晨(qngchn)血压显著升高,清 晨 血压(xuy)上升幅度mmHg,P0.001,P0.001,Present in 2012ESH by Kazuomi Kario,第十六
11、页，共四十二页。,我国高血压患者(hunzh)清晨高血压不容忽视,据观察，在未经治疗的高血压患者，清晨时段收缩压平均升高14 mmHg(435 mmHg)，甚至可上升80 mmHg。这种清晨血压急剧上升现象称为“血压晨峰”(morning blood pressure surge，MBPS)张维忠血压变异(biny)和晨峰的概念及其临床意义,我国有3/4的高血压患者不能度过一个(y)安全的清晨,张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义,第十七页，共四十二页。,BPV的常用(chn yn)检测手段,动态血压监测,连续若干小时(xiosh)的血压变异,家庭自测血压,诊所血压,每次就诊或每隔一段时间
12、的血压(xuy)变异,Lancet 2010;375:938-48,第十八页，共四十二页。,高血压社会化管理需求：提高临床(ln chun)获益相关性、操作便捷性、自我管理可及性,根本(gnbn)目标：Health Outcome（临床获益）,获益相关性高：24小时(xiosh)血压、血压晨峰、血压变异性、清晨血压测量操作便捷：诊室血压、家庭自测血压、清晨血压自我管理可及性高：家庭自测血压、清晨血压清晨血压：掌控清高,第十九页，共四十二页。,锁定清晨时段，选择平稳有效方案平稳控制(kngzh)清晨高血压势在必行,第二十页，共四十二页。,最新中国(zhn u)高血压指南建议：晨起达标,即：晨起达
13、标(d bio),中国高血压指南防治(fngzh)修订委员会.中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,第二十一页，共四十二页。,Ferrucci A,et al.Clin.Drug Invest.1997;13(Suppl 1):67-72,氨氯地平平稳控制清晨(qngchn)高血压效果优于硝苯地平,开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg/天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果,第二十二页，共四十二页。,AJH 1998;11:690696,氨氯地平平稳(pngwn)降低清晨血压效果优于非洛地平,
14、氨氯地平,80,90,75,70,9,10,11,13,12,14,16,18,20,22,24,6,舒张压(mmHg),一天(y tin)中的时间点,15,17,19,21,23,1,2,3,4,5,7,8,85,95,100,105,110,2.7mmHgP=0.019,非洛地平缓释片,该研究为一项随机、多中心试验。入选216名原发性高血压患者(hunzh)(仰卧舒张压95-115mmHg),随机接受氨氯地平和非洛地平缓释片治疗，起始剂量均为5mg/天。若4周后，DBP未达到90mmHg,则剂量增至10mg/天。在服用安慰剂和接受治疗4周后进行动态血压监测，探索不同清除速率药物持续控制血压
15、时间差异。,第二十三页，共四十二页。,VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著(xinzh)降低晨起血压及最后4小时血压,Ole Lederballe Pedersen,et al.Journal of Hypertension 2007,25:707712,缬沙坦更好,氨氯地平 更好,VALUE动态血压亚组研究入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗清晨(qngchn)服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年,第二十四页，共四十二页。,SD值是血压变异性最常用的评价(pngji)指标1,图：平均(pngjn)血压与血压S
16、D值2,1.Am J Kidney Dis 2008;52(4):638-6412.ASH 2010 PPT:Ambulatory BP Variability,Pulse Pressure,and All-cause Mortality,第二十五页，共四十二页。,1.Dahlf B,et ai。Lancet.2005 Sep 10-16;366(9489):895-906.2.Rothwell PM.et al.Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80,ASCOT-BPV分析表明：以络活喜为基础治疗方案(fng n)长期平稳控制血压，改善血压变异性,在ASCOT研究BPV分析(fnx)中，随访过程络活喜+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线增高络活喜+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低P1x10-20,P1x10-20,第二十六页，共四十二页。,Dahlf B et al.Lancet 2005:366;895-906(Online Sept 4,2005),多中心(zhngxn)前瞻性随机开放盲终点，
