1、有创呼吸机的基础知识,胸 心脏(xnzng)大血管外科陈胜红,第一页，共四十二页。,概念(ginin),机械通气：用人工的方法或机械装置的通气代替、控制或辅助病人呼吸(hx)，已达到增加通气量，改变气体交换、减轻呼吸(hx)功消耗、维持呼吸(hx)功能为目的的一系列措施。,第二页，共四十二页。,目的(md),维持代谢所需的肺泡通气：肺通气纠正低氧血症和改善氧运输：肺换气(hun q)减少呼吸功：减轻呼吸肌做功,第三页，共四十二页。,结构(jigu),压缩机主机(zhj)显示屏湿化装置,第四页，共四十二页。,呼吸机管道(gundo)的连接,第五页，共四十二页。,第六页，共四十二页。,呼吸机的工作
2、(gngzu)界面,监测模板（病人(bngrn)实际情况）,报警模板(mbn)（机器、理想）,控制模板（为病人设置）,第七页，共四十二页。,报警(bo jng)静音,主屏幕(pngm),屏幕(pngm),定格,模式,高级设置,设置,手动呼吸,报警重置,报警限制,增加氧气量,抽气,事件,数据刻度盘,面板锁,报警模板,监测模板,第八页，共四十二页。,患者类型(lixng)的选择,第九页，共四十二页。,人工气道补偿（AAC）开启时，呼吸机自动计算通过(tnggu)气管的压力衰减，调整气道压力，以向气管远端传输符合设置的呼吸压力,第十页，共四十二页。,常用机械通气(tng q)模式,PSV,SIMV,
3、PCV,VCV,BIPAP,第十一页，共四十二页。,第十二页，共四十二页。,容量控制通气（VCV）以“潮气量”为目标控制气流，完成(wn chng)通气压力控制通气（PCV）以“压力”为目标控制气流，完成通气,容量控制通气(tng q)和压力控制通气(tng q)的主要区别,第十三页，共四十二页。,容量(rngling)控制通气（Volume Control,VCV),优点：保证病人(bngrn)获得足够的潮气量可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳,缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。参数设定(sh dn)不当，易发生通气不足或通气过度；对于
4、自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。,第十四页，共四十二页。,压力(yl)控制通气（Pressure Control,PCV),优点：维持(wich)恒定气道压力缺点：对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。,第十五页，共四十二页。,压力调节的容量控制（pressure regulated Volume control，PRVC）呼吸机通过不断监测患者的胸肺的顺应性（压力一容量变化），计算出达到预定W所需的最低吸气压力，反馈性
5、地自动调节吸气压力，在TV保证前提下，将患者的吸气压力降低至最恰当水平。临床(ln chun)应用;气道阻力增加和或肺顺应性下降明显的患者，如危重支气管哮喘,ARDS等。,第十六页，共四十二页。,辅助(fzh)控制（Assisted Control,AC or A/C),它是由病人触发的控制通气。在一个呼吸周期(zhuq)中，它的参数是恒定的。在控制通气中，有PCV、VCV两种控制方式，相应的，辅助控制也是基于PCV、VCV 的；即有:压力辅助控制通气（PA-CV）容量辅助控制（VA-CV）,第十七页，共四十二页。,优点：病人触发，呼吸机给予控制通气(tng q)，保证了潮气量的稳定。缺点也是
6、一种控制通气。,第十八页，共四十二页。,同步间歇(jin xi)指令通气（SIMV),在病人自主呼吸的同时，间断给予控制通气（VCV)。控制通气按预设频率、潮气量、吸气时间等供给，自主呼吸时，由呼吸机提供恒定的大流量支持。总分钟通气量为控制MV+自主MV。整个SIMV可分为SIMV间期和自主间期两部分(b fen)。如果病人在SIMV间期触发，呼吸机给予一控制通气；如果病人在自主间期触发，呼吸机提供自主支持通气,呼吸机以预设的频率向患者传送正压通气，在两次机械(jxi)周期之间允许患者自主呼吸，指令通气和患者的自主呼吸同步进行。,第十九页，共四十二页。,双相或双水平(shupng)正压通气（B
7、iPAP，Bilevel positive airway pressure,吸、呼气相的压力均可调节,P1相当于吸气压力（090cmH2O），P2相当于呼气压力；T1相当于吸气时间，T2相当于呼气时间；这两个时相的压力和时间均可根据临床的需要随意调整(tiozhng)。临床应用：自主呼吸和控制呼吸时均可使用。一般情况下，根据临床需要，可灵活调节出多种通气方式。,第二十页，共四十二页。,第二十一页，共四十二页。,压力(yl)支持（Pressure Support,PSV),这是由病人触发的自主通气(tng q)模式，可用于脱机、手术后自主呼吸不完全的病人。当病人触发呼吸机，呼吸机以预设吸气压力对
8、病人进行通气支持。属于压力限制通气模式。,第二十二页，共四十二页。,持续(chx)气道正压通气（CPAP),在该模式下，呼吸机对病人自主呼吸提供压力支持。压力支持水平为设定的PEEP值。在吸气相，由于正压作用，吸气省力(shn l)；在呼吸相，压力水平即为PEEP。呼吸频率、潮气量、吸呼比由病人自己决定。,第二十三页，共四十二页。,常用(chn yn)的参数设置,第二十四页，共四十二页。,与呼吸(hx)有关的几个参数,第二十五页，共四十二页。,VT的设定因人而异，目前，VT多设为810ml/kg体重，小孩(xio hi)6-8 ml/kg.VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。VT过高，会
9、出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,潮气量（Tidal volume,VT）,第二十六页，共四十二页。,呼吸(hx)频率（Respiratory rate,RR）,呼吸频率一般(ybn)成人设为1220次/min。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分。呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。,第二十七页，共四十二页。,分钟通气(tng q)量(VE),是指每分钟的总的通气量，等于潮气量呼吸频率（VE=VTf）比如潮气量（500ml），呼吸频率（12次/分）,则分钟通气量为6000ml也就
10、是6L。触发灵敏度(Trigger sensitivity)根据病人(bngrn)病情决定是否需要病人(bngrn)触发。对于需要触发呼吸的病人(bngrn)，一般将触发灵敏度设置在13L/min。,第二十八页，共四十二页。,吸呼比(Inspiratory expiratory ratio,I:E),吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）（1）吸呼比一般(ybn)选择1：1.52。（2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5。（3）有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5。（4）必要时，可应用反比通气12：1。,第二十九页，共四十二页。,吸氧浓度(nngd)（Fraction of in
11、spired oxygen,FiO2）,一般机器氧浓度从21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止(fngzh)氧中毒。一般不宜超过0.50.6，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使PaO2大于60mmHg,如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。复苏时可用1.0氧气，不必顾及氧中毒。,注：FiO2大于80%超过2小时(xiosh)后的并发症：氧中毒 肺纤维化 婴幼儿视晶体纤维化,第三十页，共四十二页。,呼气(h q)末正压(positive end-expiratory pressure,PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。作用保持(b
12、och)气道开放减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合防止肺泡萎陷,第三十一页，共四十二页。,何为(h wi)最佳PEEP,使肺泡(fipo)最大开放（尚未过度扩张）的最低PEEP值即为最佳PEEP。最佳PEEP时，肺的顺应性最佳。逐渐增加PEEP值，并计算肺静态顺应性，达到最大的静态顺应性时的PEEP值即为最佳PEEP。,第三十二页，共四十二页。,PEEP范围(fnwi),PEEP10cmH2O 很少引起气压(qy)伤 PEEP 在20cmH2O 以上 有效生理效应不再呈直线增加PEEP 在25cmH2O 以上 副作用和并发症增加,第三十三页，共四十二页。,PEEP调节(tioji)时间,最佳PEE
13、P：最低PEEP和最高氧输送机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟15分钟增加(zngji)一次，每次增加(zngji)2cmH2O。减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时,第三十四页，共四十二页。,湿化问题(wnt),加温湿化,效果最好，罐中水温5070摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度3035摄氏度，湿度9899%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受(jishu)。气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成年人每2040分钟滴入0.450.9盐水2毫升，或以46滴/分的速度滴入，总量大于20
14、0毫升/天，儿童每2030分钟滴入310滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。,第三十五页，共四十二页。,根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。调节方法：1.PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留(tngli)等。2.PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值。,第三十六页，共四十二页。,3.PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。4.Pa
15、CO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时(tngsh)延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将起相反作用。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。,第三十七页，共四十二页。,讨论？一个二尖瓣置换术后刚回房的患者血气分析结果显示PaCO2 55mmHg,PaO2 85mmHg，PH 7.316，BE-8.6mmol/L,HCO3-18.6mmol/L,Lac 6.8mmol/L,K+3.3mmol/L,Na+150mmol/L,Ca2+1.10mmol/L,Glu 11.6mmol/L其他正常此时呼吸机如何(rh)调节?,正确答案：增加
16、呼吸频率 增加潮气量 建议高频(o pn)低潮,第三十八页，共四十二页。,若血气分析结果示：PaCO2 35mmHg,PaO2 225mmHg，PH 7.316，BE-8.6mmol/L,HCO3-18.6mmol/L,Lac 6.8mmol/L,K+3.3mmol/L,Na+150mmol/L,Ca2+1.10mmol/L,Glu 11.6mmol/L其他正常(zhngchng)此时呼吸机如何调节?应该（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值,第三十九页，共四十二页。,结束语：,只有(zhyu)最适合患者的呼吸机应用才能使患者更舒适，更加利于患者恢复！,第四十页，共四十二页。,第四十一页，共四十二页。,内容(nirng)总结,有创呼吸机的基础知识。整个SIMV可分为SIMV间期和自主间期两部分。如果病人在自主间期触发，呼吸机提供自主支持通气(tng q)。对于需要触发呼吸的病人，一般将触发灵敏度设置在13L/min。（1）吸呼比一般选择1：1.52。（4）必要时，可应用反比通气(tng q)12：1。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.50.6，如超过0.6时间应小于
