1、痛风(tn fn)与高尿酸血症 李耀红,第一页，共六十五页。,痛风(tn fn)的定义,痛风:是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接(zhji)相关。痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴,第二页，共六十五页。,高尿酸血症的定义(dngy),高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量超过420mol/L,男性超过416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积(chnj)在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c
2、,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤(piolng),第三页，共六十五页。,高尿酸血症痛风(tn fn),5%18.8%高尿酸血症发展为痛风 1%痛风患者血尿酸始终不高1/3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊(quzhn)也不能排除痛风高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,第四页，共六十五页。,高尿酸血症与痛风(tn fn),高尿酸血症是痛风最重要的生化基础；尿酸盐结晶沉积(chnj)是高尿酸血症的结果；痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。,第五页，共六十五页。,尿酸与心血管疾病、慢性肾病(shn bn)的发生与不良预后有关,高尿
3、酸增加亚洲人群高血压发生风险57%增加总死亡风险8%增加心血管疾病死亡风险21%高尿酸增加冠心病发生风险9%增加冠心病死亡风险16%高尿酸增加肾功能降低风险21%增加因慢性(mn xng)肾病死亡风险68%高尿酸增加卒中发生风险47%增加卒中死亡风险26%,第六页，共六十五页。,肾脏：最主要(zhyo)，肾小球滤过的尿酸 98%被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌。肠道：20%-25%。细胞内分解：2%。,尿酸如何(rh)排泄？,第七页，共六十五页。,尿酸的排泄(pixi),内源性尿酸,外源性尿酸,80%,20%,每天产生(chnshng)750mg,尿酸池(1200mg),肾脏(s
4、hnzng)排泄 2/3,肠内分解 1/3,进入尿酸池,60%参与代谢,每天排泄500-1000mg,第八页，共六十五页。,原发性：尿酸排出过少；尿酸产生过多；酶缺陷。继发性：核酸代谢加速；肾脏排泄(pixi)尿酸过低；药物性；其它。,引起(ynq)高尿酸血症的病因有？,第九页，共六十五页。,痛风(tn fn)离我们有多远?,高尿酸血症 痛风(tn fn)西方国家 5%20%0.5-1%中 国 10.1%0.34%近年来患病率呈上升趋势！,第十页，共六十五页。,我们(w men)应该高度关注痛风与高尿酸血症的“难兄难弟”们!,高尿酸血症中2%-50%有糖尿病;痛风病人中IGT占7%-74%;痛
5、风病人中TG升高者达75%-84%;高TG者高尿酸达82%;高血压病人22%-38%尿酸升高，痛风2%-12%;动脉硬化(dngmiynghu)病人，高尿酸发生率增高，为冠心病的危险因素;,第十一页，共六十五页。,原发性高尿酸血症尿酸清除(qngch)过少约占痛风病人的90%限制嘌呤饮食5天，尿尿酸定量 600mg(3570umol)/d。通常肾功能和尿酸的生成正常可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少可能病因：多基因遗传缺陷,第十二页，共六十五页。,原发性高尿酸血症尿酸产生过多占原发痛风的10%5天限制嘌呤饮食后，尿尿酸600mg/d,(普食时尿尿酸1000mg/d)病因：主要是嘌呤
6、代谢(dixi)酶的缺陷，多数为多基因缺陷单基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT,第十三页，共六十五页。,痛风(tn fn)分类,原发性痛风：由遗传和环境因素共同致病，除1%左右由于先天性嘌呤代谢酶缺陷引起外，绝大多数病因未明。继发性痛风：继发于其他疾病(jbng)，比如肾脏病、血液病，或肿瘤放射治疗、化疗等原因引起。,第十四页，共六十五页。,病程(bngchng)及临床表现,无症状高尿酸血症急性发作(fzu)期间歇发作期慢性痛风石病变期,第十五页，共六十五页。,发病(f bng)机制-尿酸盐沉积,持续的血尿酸升高可导致(dozh)尿酸盐结晶（MSU）在关节或其他结缔组织中沉积
7、，导致痛风，表现为关节炎、尿酸性肾病和痛风石。,显微镜下的关节液中发现(fxin)尿酸盐结晶体（针尖状）-痛风诊断的金标准,第十六页，共六十五页。,痛风性关节炎临床(ln chun)特点,急、快、重、单一（戏剧性）、非对称第一跖趾关节多见，数日可自行缓解反复发作，间期正常(zhngchng)反复发作逐渐影响多个关节大关节受累时可有关节积液最终造成关节畸形,第十七页，共六十五页。,血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶 细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激肽组胺(z n)和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF 局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集 急性关节炎,急
8、性(jxng)关节炎,第十八页，共六十五页。,痛风(tn fn)发作间歇期与痛风(tn fn)石,痛风(tn fn)发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,第十九页，共六十五页。,无症状高尿酸血症,高尿酸血症持续存在(cnzi)而无症状5%12%高尿酸血症发展为痛风,第二十页，共六十五页。,急性(jxng)发作期,起病急，大多数在深夜因关节痛而惊醒。疼痛进行性加剧，在12h左右达到高峰，呈撕裂样、刀割样疼痛，多在数天或2周
9、内自行缓解。最常见在第一跖趾关节，足背、膝、腕关节等也可受累。可伴发热、寒战、头痛(tutng)等全身症状，出现白细胞升高、ESR增快。,第二十一页，共六十五页。,痛风急性发作(fzu)诱因,饮酒 过度疲劳创伤(chungshng)受凉药物 高嘌呤饮食手术（术后35天）放疗,第二十二页，共六十五页。,第二十三页，共六十五页。,间歇(jin xi)发作期,两次发作之间的静止期大多数患者初次(ch c)发作后1-2年内复发随着病情进展，发作次数增多、症状持续时间延长、受累关节增多。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,第二十四页，共六十五页。,慢性痛风(tn fn)石病变期,皮下痛风石
10、和慢性痛风石性关节炎是尿酸盐结晶沉积于软组织引起(ynq)慢性炎症及纤维组织增生。痛风石好发于耳轮、手指、足趾等关节（见图）。,第二十五页，共六十五页。,第二十六页，共六十五页。,痛风(tn fn)发作间歇期与痛风(tn fn)石,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效(yuxio)控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。,第二十七页，共六十五页。,肾脏(shnzng)病变,慢性(mn xng)尿酸盐肾病尿酸性尿路结石急性尿酸性肾病,第二十八页，共六十五页。
11、,慢性(mn xng)尿酸盐肾病,微小的尿酸盐结晶沉积于肾间质，导致慢性肾小管-间质性肾炎。表现：夜尿增多，低比重尿，早期蛋白尿和镜下血尿(xu nio)等，晚期可致肾小球滤过功能下降，出现肾功能不全。,第二十九页，共六十五页。,尿酸性尿路结石(jish),尿中尿酸浓度增高呈饱和状态，在泌尿系沉积(chnj)形成结石痛风患者中发生率在20%以上,患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,第三十页，共六十五页。,急性(jxng)尿酸性肾病,血及尿中尿酸水平急剧升高，大量尿酸盐结晶沉积在肾小管、集合管等处，造成急性尿路梗阻表现：少尿、无尿、急性肾功能衰竭少见，多由恶性肿瘤(xng zhng li)放、
12、化疗等继发原因引起,第三十一页，共六十五页。,实验室检查(jinch),血尿酸、相关(xinggun)血脂、血糖尿尿酸、PH值关节液X线骨质破坏超声-关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、尿路结石等,第三十二页，共六十五页。,血尿酸,成年男性血尿酸值约为35-70mg/dl（1mg/dl=5.945mol/L），女性约为25-60mg/dl 急性(jxng)发作时也可正常,第三十三页，共六十五页。,尿尿酸,低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；600mg提示尿酸排泄减少(jinsho)型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。在正常饮食情
13、况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分,第三十四页，共六十五页。,关节(gunji)液,量增多，乳白色不透明 细胞(xbo)数常50 000/ul,中性粒细胞(xbo)75细菌培养阴性偏振光显微镜下表现为针状或杆状的尿酸盐结晶,第三十五页，共六十五页。,X线,早期正常(zhngchng)软组织肿胀 关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损,第三十六页，共六十五页。,B超,可发现关节(gunji)积液、滑膜增生及骨质破坏等尿酸性尿路结石,第三十七页，共六十五页。,痛风(tn fn)诊断,痛风(tn fn)诊断应包括病程分期、生化分型、是否并发肾脏病变、是否伴发其他相关疾病等内容。原发性痛风的诊断
14、需要排除继发性因素痛风各期的诊断常有赖于急性发作史，因此急性痛风性关节炎的诊断最为重要,第三十八页，共六十五页。,急性痛风(tn fn)关节炎分类标准-1977年ACR,关节液中有特异性尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中6项急性关节炎发作1次炎症反应在1天内达高峰(gofng)单关节炎发作可见关节发红第一跖趾关节疼痛或肿胀单侧第一跖趾关节受累,单侧跗骨关节受累可疑痛风石高尿酸血症不对称关节内肿胀（X线证实）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）关节炎发作(fzu)时关节液微生物培养阴性,第三十九页，共六十五页。,治疗(zhl
15、io)目的,1.迅速有效(yuxio)地控制痛风急性发作2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积3.纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风4.治疗其他伴发的相关疾病。,第四十页，共六十五页。,饮食控制(kngzh)原则（三低一高）,低嘌呤或无嘌呤饮食，可使血尿酸生成减少。实验表明(biomng)采用无嘌呤饮食7天后血尿酸可下降6072mol/L（1.01.2mg/dl），尿液中尿酸排除量减少1/4低热量摄入以消除超重或肥胖低盐饮食大量饮水，每日尿量应达到2000ml以上，有利于尿酸排泄，防止尿酸在肾脏沉积,第四十一页，共六十五页。,嘌呤含量少或不含嘌呤的食
16、物精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类各种水果及干果类各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡(kfi)、可可等各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等嘌呤含量5075mg 蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品,第四十二页，共六十五页。,嘌呤含量75150mg 鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子(g zi)、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等)嘌呤含量1501000mg 动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅,第四十三页，共六十五页。,吸烟(x yn)与饮酒,血清尿酸值与饮酒量呈高度正相关,饮酒是血清尿酸值升高的重要原因之一 乙醇代谢产生的乳酸,可抑制肾脏对尿酸的排泄；酒精饮料中含有嘌呤，在体内代谢生成尿酸等。嘌呤含量依酒精饮料种类不同而各异，一般规律为：陈年黄酒啤酒普通黄酒白酒。没有直接证据
