1、,白血病(Leukemia),甘肃中医药大学 903宿舍(ssh),文中豪 姜 生 葛元清 张延强 何凯峰 包 睿 张团庄 冯玉肖,第一页，共七十九页。,造血(zo xu)干细胞的分化及增殖示意图,第二页，共七十九页。,概述(i sh)(Introduction),白血病是累及(lij)造血干细胞的恶性克隆性疾病,白血病细胞(xbo),增殖失控、分化障碍、凋亡受阻 停滞在细胞发育的不同阶段,在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚,浸润其他器官和组织，并正常造血受抑,第三页，共七十九页。,分类(fn li)(Classification),根据自然病程(bngchng)及细胞成熟程度 急性白血病(A
2、cute Leukemia）慢性白血病(Chronic Leukemia）,根据主要受累(shu li)的细胞系列 急淋(ALL)、急非淋(ANLL)慢粒(CML)、慢淋(CLL)等,第四页，共七十九页。,白血病发病(f bng)情况,发病率为 3-4/10万，居男性恶 性肿瘤的第六位，女性的第七位，在儿童及青年居第一位。男性发病率高于女性（约1.81：1）急性(jxng)白血病多于慢性白血病（约5.5：1）急非淋多于急淋（约2.35：1）慢粒多于慢淋（约7.2：1）,第五页，共七十九页。,第六页，共七十九页。,病毒(bngd)(Virus),第七页，共七十九页。,(1)从事放射工作者，白血病
3、发病率和 死亡率是对照组的5-10倍。(2)1945年日本广岛(un do)和长崎原子弹爆炸幸 存者中,白血病发病率是其他地区的 17-30倍。,电离辐射,第八页，共七十九页。,环境中某些化学物质如苯；吸烟(x yn)；染发剂；家庭装修等。与药物相关的白血病如氯霉素；保泰松；乙双吗啉；化疗药物等。,化学(huxu)因素,第九页，共七十九页。,家族白血病:父母(fm)子女,同胞兄弟姐 妹,连续几代。双生子白血病:同卵双生同时发生 白血病。染色体断裂综合征:唐氏综合征,Fanconi贫血,共济失调-毛细血管扩 张症。,遗传(ychun)因素,第十页，共七十九页。,第十一页，共七十九页。,在一定的遗
4、传易感和免疫紊乱背景下，致病因素导致染色体断裂、易位，发生基因突变、扩增、重排，原癌基因激活、抑癌基因失活，细胞凋亡受阻，分化异常，无限增殖形成(xngchng)恶性克隆。,发病(f bng)机制,第十二页，共七十九页。,急性(jxng)白血病（Acute Leukemia）,第十三页，共七十九页。,概述(i sh)(Introduction),急性白血病是造血干细胞的恶性克隆 性疾患;发病时骨髓中异常的原始细胞（白 血病细胞）大量增殖并浸润各种器官、组织(zzh)，正常造血受抑制;主要表现为贫血、出血、感染和浸 润等症。,第十四页，共七十九页。,MIC分类 根据白血病细胞的形态(xngti)
5、(morphology)、免疫学(immunology)和细胞遗传学(cytogenetics)进行的综合分型,更能体现白血病的本质.,分类(fn li)(Classification),FAB分类(fn li)(France，America，Britain）,MICM分类 在MIC分类基础上,将分子生物学(molecular biology)技术引入分型(MICM分型),为治疗方案的选择和预后的判断提供了更加可靠的依据.,第十五页，共七十九页。,M0 急性髓细胞白血病微分化(fnhu)型 M1 急性粒细胞白血病未分化型 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒细胞白血病 M4 急性
6、粒-单核细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病 M6 红白血病 M7 急性巨核细胞白血病,急性(jxng)非淋巴细胞白血病形态学分型:FAB 标准,第十六页，共七十九页。,M0（急性髓细胞(xbo)白血病微分化型),原始细胞核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗 粒及Auer小体；髓过氧化酶（MPO）及苏丹(sdn)黑阳性细胞3%；细胞表面标志CD33、CD13(+)，淋系抗原(-)；,第十七页，共七十九页。,M1（急性(jxng)粒细胞白血病未分化型）,未分化(fnhu)原粒细胞占骨髓非红系细胞(NEC)的90%以上 至少3%细胞POX染色（+）,第十八页，共七十九页。,M2（急性(jxng)
7、粒细胞白血病部分分化型）,原粒细胞(xbo)占骨髓非红系细胞(xbo)的30%-89%，单核细胞20%,其他粒细胞10%免疫学分型：CD13、CD33(+)，HLA-DR()；细胞遗传学分型：约40%出现t(8；21)，可形成 AML1/ETO融合基因；,第十九页，共七十九页。,M2（急性粒细胞白血病部分(b fen)分化型）,Acute myeloid leukaemia with t(8;21)(q22;q22);AML1/ETO,第二十页，共七十九页。,M3（急性(jxng)早幼粒细胞白血病，APL）,骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞(xbo)为主，此类细胞(xbo)在非红系细胞(xbo)30
8、%。3a:粗颗粒型，3b:细颗粒型；免疫学分型：CD13、CD33(+)；HLA-DR()；细胞遗传学分型：特征性的染色体易位：t(15;17)；形成 PML/RARa 融合基因,第二十一页，共七十九页。,M3（急性(jxng)早幼粒细胞白血病，APL）,APL with t(15;17)PML-RAR,第二十二页，共七十九页。,M4（急性(jxng)粒-单核细胞白血病）,骨髓中原始细胞(xbo)占非红系细胞(xbo)的30%以上，各阶段粒细胞占30%80%，各阶段单核细胞20%。M4EO：除M4型各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中5%免疫学分型：CD14(+),第二十三页，共七十九页。,M
9、5（急性(jxng)单核细胞白血病）,骨髓非红系细胞(xbo)中原单核、幼单核及单核细胞(xbo)80%。原单核细胞80%为M5a，80%为M5b。免疫学分型：CD14(+),第二十四页，共七十九页。,M6（急性(jxng)红白血病）,骨髓(su)中幼红细胞50%，非红系细胞中原始细 胞（I型+II型）30%,第二十五页，共七十九页。,M7（急性(jxng)巨核细胞白血病）,骨髓中原始(yunsh)巨核细胞30%（原巨核细胞需 有电镜细胞化学或单克隆抗体证实）CD41、CD42、CD61（）,第二十六页，共七十九页。,1 原幼淋巴细胞(xbo)以小细胞(xbo)为主，大小 较一致2 原幼淋巴细
10、胞以大细胞为主，大小 不一致,核形不规则3 原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小 较一致,有明显空泡,急性(jxng)淋巴细胞白血病形态学分型:FAB 标准,第二十七页，共七十九页。,L1,原始和幼淋巴细胞(xbo)以小细胞(xbo)（直径12um）为主胞浆较少，核型规则，核仁不清晰,第二十八页，共七十九页。,L2,原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径(zhjng)12um）为主,胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显,第二十九页，共七十九页。,L 3,原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显(mngxin)空泡，胞浆嗜碱性，染色深,第三十页，共七十九页。,WHO（2001）AML分
11、类建议：与FAB分类的主要区别：（1）白血病原始(yunsh)细胞的定义;（2）原始细胞的比例降至20%;（3）存在克隆性重现性细胞遗传学异常即 应诊断AML，无论原始细胞高低.,第三十一页，共七十九页。,WHO（2001）AML分类：（1）伴有重现性细胞(xbo)遗传学异常的AML t(8;21)、inv(16)或t(16;16)、t(15;17)、11q23（2）伴有多系发育异常的AML 继发于MDS、MDS/MPD（异常细胞50%）（3）治疗相关性AML 烷化剂、拓扑异构酶抑制剂、放疗（4）不另做分类的AML：FAB分型（M0-M7），以及急性嗜碱粒细胞白血病、急性全髓增殖症伴骨髓纤维化
12、。,第三十二页，共七十九页。,第三十三页，共七十九页。,病理基础是白血病细胞的大量增殖及弥漫性浸润.1.起病:多急骤，高热、进行性贫血、出血倾向或骨关节疼痛；起病缓者，常感乏力、虚弱、苍白、体重减轻、食欲不振，症状明显时病情(bngqng)常急转直下。,第三十四页，共七十九页。,2.发热和感染：发热的主要原因是感染。(1)部位(bwi):呼吸道、肛周、皮肤、泌尿生殖道、胃肠道等；败血症可达10%以上；(2)病原菌:细菌、真菌、病毒、原虫；(3)原因:成熟粒细胞减少和功能异常；白血病细胞浸润,组织出血；免疫功能减退,特别是细胞免疫；化疗抑制造血和免疫功能,导致消化道黏膜屏障损伤；各种穿刺、插管消
13、毒不严格。,第三十五页，共七十九页。,3.出血：(1)部位:皮肤、口腔、鼻腔黏膜出血多见，颅内、呼吸道、消化道大出血常致死性的；视网膜和内耳出血导致相应(xingyng)的功能障碍。(2)原因:血小板质和量的异常；并发DIC；白血病细胞损伤血管内皮；细菌多糖体抑制凝血；化疗致黏膜损伤和肝功异常；继发凝血因子缺乏；,第三十六页，共七十九页。,第三十七页，共七十九页。,第三十八页，共七十九页。,4.贫血(pnxu)：随病程进展迅速加重,与出血程度不成比例。(1)表现:苍白、乏力、心悸、气促、浮肿，晚期可出现贫血性心脏病 及心功能不全。(2)原因:骨髓红细胞增生受抑制,并无效 造血；隐性溶血而骨髓无
14、法代偿；化疗对骨髓的抑制加重贫血；并发DIC,第三十九页，共七十九页。,5.白血病细胞浸润的表现(1)肝、脾、淋巴结肿大:多见于ALL和ANLL-M5、M4；(2)骨关节表现:胸骨压叩痛具有诊断意义；(3)其他系统(xtng)的浸润:可累及全身各组织器官,如皮肤斑丘疹、结节，齿龈肿胀，无痛性睾丸肿大，粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma)或绿色瘤(chloroma)等；(4)中枢神经系统白血病：可见于病程中各时期，即可是首发 症状，亦可是复发的表现；可呈现脑瘤或脑膜炎的症状和体 征；也可累及脑神经、脊髓、神经根及周围神经；可伴随精 神症状。中枢神经是白血病的“庇护所”。,第四十
15、页，共七十九页。,白血病细胞增多症群器官和组织浸润(jnrn)的表现,牙龈增生、肿胀 皮肤(p f)结节,第四十一页，共七十九页。,第四十二页，共七十九页。,实验室检查(jinch)-血象,典型为贫血、血小板减少、白细胞质量异常。(1)白细胞:可高至300-500 x109/L,低至0.2-0.5x109/L,可见数量不等的异常幼稚细胞。(2)红细胞和血红蛋白:绝大多数减少，偶 见形态异常。(3)血小板:早期(zoq)可正常或轻度减少,后进 行性下降,半数60 x109/L,少数20 x109/L。,第四十三页，共七十九页。,实验室检查(jinch)-骨髓象,具有确诊价值。典型者骨髓有核细胞增
16、生明显至极度活跃(huyu)，某一系原始或幼稚细胞异常增殖，占有核细胞的20-99%，伴“核多质少”、“核幼质老”等异常形态，有时可见Auer小体。,第四十四页，共七十九页。,实验室检查(jinch)-细胞化学,主要用于协助(xizh)形态学鉴别各类白血病,第四十五页，共七十九页。,实验室检查-免疫学分型 利用单克隆抗体检测白血病细胞的白细胞分化抗原的表达进行(jnxng)分型.优点:客观、准确、判断起源的分化阶段和预后.缺点:不能直接诊断白血病,对于ANLL缺乏特异性.,第四十六页，共七十九页。,免疫学检查(jinch),根据白血病细胞免疫学标志(biozh)区分ALL与ANLL及各亚型,第四十七页，共七十九页。,免疫学检查(jinch),根据白血病细胞免疫学标志(biozh)区分ALL与ANLL及各亚型,第四十八页，共七十九页。,实验室检查-染色体和基因(jyn)改变,有助于分型诊断、预后判断和微小(wixio)残留病检测。50-90%的急性白血病存在染色体数量和结构异常。如t(15;17)是M3特征性异常,形成PML-RARa融合基因；t(9;22)形成BCR-ABL融合基因,第
