1、糖尿病大血管(xugun)并发症武汉协和医院 廖云飞,第一页，共六十四页。,糖尿病 一种(y zhn)以血管受损为结果的疾病,第二页，共六十四页。,糖耐受不同(b tn)阶段的心血管疾病风险,第三页，共六十四页。,Haffner,Laakso,NEJM 1998:339:229-34,2型糖尿病是心血管疾病的等危症 芬兰(fn ln)的7年随访研究,第四页，共六十四页。,糖尿病心血管病变概况(gikung),脑血管病,冠心病,周围(zhuwi)血管病,小（微）血管(xugun)病变,大（中）血管病变,弱特异性强,（一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主）,其他,（一般管腔直径500微米）（动
2、脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,第五页，共六十四页。,糖尿病心血管病变流行(lixng)概况,0,5,10,15,20,25,30,35,40,糖尿病,非糖尿病,糖尿病,非糖尿病,冠心病,间歇(jin xi)跛行,脑梗塞,5209例随访(su fn)20年（Framingham study）,男性,女性,主要心血管疾病平均每千人年发病人数,第六页，共六十四页。,糖尿病心血管病变流行(lixng)概况,视网膜病变(bngbin)36%糖尿病肾病15%神经病变约30%心血管病变46%外周血管病23%血脂紊乱62%高血压36%(Lancet.1998;43),2型糖尿病初诊(chzh
3、n)时合并,不稳定心绞痛33%急性心肌梗死33%脑血管意外者34%支架内再狭窄46%普查高血压病36%冠脉造影阳性20%睡眠呼吸暂停10%,下列情况时合并DM/IGT,(国内会议资料荟萃),第七页，共六十四页。,Diseases of heartMalignant neoplasmsCerebrovascular diseasesChronic respiratory diseasesAccidentsDiabetes mellitusInfluenza and pneumoniaAlzheimers diseasenephrosisSepticemia,US2000年死亡(swng)原因排序
4、,糖尿病心血管病变流行(lixng)概况,Natl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85,糖尿病主要死亡(swng)原因,肾病12.8%冠心病12.3%脑血管病变16.4%日本.坂本.9734例 肾病7.0%冠心病54.5%脑血管病11.3%Joslin Clinic 4290例,N Engl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92,第八页，共六十四页。,糖尿病心血管病变流行(lixng)概况,糖尿病冠心病患者(hunzh)的预期寿命为同龄人2/3糖尿病心梗后心衰发生率高于非糖尿病2倍糖尿病患者CABG、PTCA5年死亡率19
5、%、35%糖尿病心梗比无糖尿病心梗死亡率增加6倍,糖尿病患者(hunzh)心血管病变预后差,（Haffner SM et al.Engl J Med.1998）,第九页，共六十四页。,心血管并发症在2型糖尿病中的发生(fshng)机制,第十页，共六十四页。,2型糖尿病患者发生心血管疾病(jbng)的主要病理机制,胰岛素抵抗(dkng)(insulin resistance)高血糖(hyperglycemia),第十一页，共六十四页。,Laakso et al.,Arteriosclerosis Thromb 1991,无症状性动脉粥样硬化与胰岛素抵抗(dkng)相关,第十二页，共六十四页。,S
6、tratton IM(UKPDS 35),BMJ 2000,血糖水平(shupng)与心血管疾病风险,第十三页，共六十四页。,2型糖尿病患者发生心血管疾病(jbng)的病理机制,PKC活化(huhu),氨基(nj)己糖通路增加,Joslins Diabetes Mellitus,fourteenth editionBrownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625,凝血机制异常,第十四页，共六十四页。,胰岛素抵抗(dkng),第十五页，共六十四页。,多聚(ADP-核糖)聚合酶,O2-,高血糖,晚期糖基化终末产物(chnw)丙酮醛核内基因转录细胞外基质蛋白血浆白蛋白希夫
7、氏碱,蛋白激酶C(b,d)二酰基甘油核因子B 一氧化氮合成酶血管内皮生长因子纤溶酶原(mi yun)激活抑制物,血管闭塞,炎症(ynzhng),蛋白质紊乱,Brownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625.,3-磷酸甘油醛脱氢酶 3-磷酸甘油醛,6-磷酸果糖,第十六页，共六十四页。,糖尿病心血管病变临床(ln chun)特点,冠心病：无症状心肌缺血、不典型心绞痛 无痛性心肌梗死、非Q波性心梗 造影多支病变、介入治疗预后差男女性别差异缩小、心自主神经病变：静息性心动过速、体位性低血压糖尿病性心肌病：心衰治疗效果(xiogu)差、静脉输液耐受差（心肌微血管狭窄以及间质纤
8、维化使心室顺应性明显下降）,第十七页，共六十四页。,糖尿病心血管病变临床(ln chun)特点,人种差异：东方人种糖尿病脑血管病更突出 性别差异：糖尿病女性脑血管病相对增多病种差异：缺血性远多于(du y)出血性、多发性腔隙性脑梗塞突出预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆,脑血管病,第十八页，共六十四页。,人种差异：西方人种下肢动脉闭塞性粥样硬化更突出(t ch)*性别特点：DM女性较非DM女性下肢病变增加突出于男性不同部位：下肢病变是糖尿病足发生、发展的基础 颈动脉病变预示脑血管意外、脑部缺血性症状 颈内动脉病变增加视网膜病变的危险 肾动脉病变加速糖尿病肾病进展预后不良：发生早
9、、进展快、远端重、截肢多,糖尿病性周围动脉(dngmi)病变,糖尿病心血管病变临床(ln chun)特点,*619例2型糖尿病随访13年里弗金斯糖尿病学(第5版),第十九页，共六十四页。,原发性高血压：与胰岛素抵抗相关，可早于糖尿病10年左右肾实质性高血压：与糖尿病病程相关，糖尿病后10年左右肾动脉性高血压：与动脉粥样硬化相关，使血压难于控制单纯收缩压性高血压：与年龄相关，常见老年(lonin)升主动脉硬化单纯舒张压性高血压：与年龄相关，提示高血压早期卧位高血压立位低血压：与自主神经病变相关，提示预后差,糖尿病与高血压,糖尿病心血管病变临床(ln chun)特点,第二十页，共六十四页。,糖尿病
10、心血管病变的防治(fngzh),A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动(yndng)、心理、戒烟,综合治疗,糖尿病的综合(zngh)治疗,第二十一页，共六十四页。,糖尿病心血管病变的防治(fngzh),综合(zngh)治疗的益处（循证医学资料）,第二十二页，共六十四页。,糖尿病心血管病变的防治(fngzh),生活方式(fngsh)干预,纠正不良生活习惯 保持合理体重范围(fnwi)戒烟限酒低盐常素 豁达开朗
11、积极向上 严密观察随遇而安,第二十三页，共六十四页。,糖尿病心血管病变的防治(fngzh),降糖治疗(zhlio)要点,纠正各时段血糖异常与持续达标(d bio)（FBG+PBG、HbA1c）降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗（stage、weight）降糖治疗利于纠正多重危险因素（TZD）降糖治疗加速心血管疾病进展（hypo、INS）短期胰岛素治疗对高血糖毒症时胰岛功能抑制的解除 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在,第二十四页，共六十四页。,糖尿病心血管病变的防治(fngzh),调脂治疗(zhlio)要点,关注(gunzh)全血脂谱变化（TG、TC、LDL-C、HDL-C）强调优先达标次序（
12、LDL-C、HDL-C、TG）血脂变化一般规律（TG与体重摄食血糖更密切）兼顾全面选择药物（优先达标低密度尽量减少联合）高危人群进行调脂干预治疗,第二十五页，共六十四页。,LDL2.6mmol/LHDL1.1mmol/LTG 1.7mmol/LTC 4.6mmol/L,靶目标(mbio),冠心病,等危症,未来(wili)10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险,调脂治疗(zhlio)目标,第二十六页，共六十四页。,调脂药物(yow)选择,血脂谱分析LDL2.6 TG1.7 HDL1.1,LDL,TG HDL,混合(hnh),丙丁酚 树脂(shzh)他汀 贝
13、特 烟酸,生活方式干预,第二十七页，共六十四页。,糖尿病心血管病变的防治(fngzh),降压治疗(zhlio)要点,强调24小时平稳控制血压(xuy)首选ACEI类/ARB类降压药 提倡小剂量联合降压治疗 预防与改善体位性低血压 积极治疗单纯的收缩压增高,第二十八页，共六十四页。,高血压和糖尿病执行(zhxng)工作组：（2000）（the Hypertension and Diabetes Executive Working Group）最新推荐的血压控制目标：130/80mmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,第二十
14、九页，共六十四页。,降压达标治疗(zhlio)建议措施,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,血压超过(chogu)目标15/10mmHgScr-1.8mg/dl,血压超过(chogu)目标15/10mmHg,Scr-1.8mg/dl,ACEI/噻嗪类利尿剂,ACEI袢利尿剂,仍未达标（130/80mmHg）,+长效CCB（中小剂量）,仍未达标（130/80mmHg）,基础脉率-84次分,基础脉率-84次分,+其它CCB类药物,仍未达标（130/80mmHg）,+加用长效ablocker或转至高血压专科医师,+小剂量阻滞剂,+
15、ab受体阻滞剂,或,第三十页，共六十四页。,中国2型糖尿病防治(fngzh)指南,第三十一页，共六十四页。,第三十二页，共六十四页。,第三十三页，共六十四页。,第三十四页，共六十四页。,第三十五页，共六十四页。,第三十六页，共六十四页。,第三十七页，共六十四页。,第三十八页，共六十四页。,第三十九页，共六十四页。,第四十页，共六十四页。,第四十一页，共六十四页。,第四十二页，共六十四页。,第四十三页，共六十四页。,第四十四页，共六十四页。,第四十五页，共六十四页。,第四十六页，共六十四页。,第四十七页，共六十四页。,第四十八页，共六十四页。,第四十九页，共六十四页。,第五十页，共六十四页。,第
16、五十一页，共六十四页。,第五十二页，共六十四页。,第五十三页，共六十四页。,第五十四页，共六十四页。,第五十五页，共六十四页。,第五十六页，共六十四页。,第五十七页，共六十四页。,第五十八页，共六十四页。,第五十九页，共六十四页。,第六十页，共六十四页。,第六十一页，共六十四页。,第六十二页，共六十四页。,Thank You!,第六十三页，共六十四页。,内容(nirng)总结,糖尿病大血管并发症武汉协和医院 廖云飞。糖尿病大血管并发症武汉协和医院 廖云飞。糖尿病 一种以血管受损为结果的疾病。Laakso,NEJM 1998:339:229-34。日本.坂本.9734例。Joslin Clinic 4290例。UKPDS,并发症与 HbA1c。血管闭塞(bs),炎症,蛋白质紊乱。Brownlee,Diabetes,2005,54(6):1615-1625.,第六十四页，共六十四页。,
