1、结 肠 癌,普外四科(s k)李小燕,第一页，共三十七页。,主要(zhyo)内容,1.疾病相关知识2.病例(bngl)汇报3.问题讨论4.规范,第二页，共三十七页。,（一）疾病相关知识(zh shi),第三页，共三十七页。,结肠癌概述(i sh),常见的消化道肿瘤好发年龄：4150岁癌前期病变：结肠(jichng)腺瘤 溃疡性结肠炎 家属性息肉病(FAP)结肠血吸虫肉芽肿,第四页，共三十七页。,主要病因：1.遗传因素：家族性腺瘤性息肉病(FAP)遗传性非息肉病性结肠癌。2.饮食习惯：高脂肪、高蛋白和低纤维饮食及过多摄入腌制品及油炸品而维生素、微量元素及矿物质的缺乏3.癌前病变：多数来自腺瘤癌变
2、，以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉癌变率最高结肠的慢性炎症使肠癌的发生率比一般(ybn)人群高。有结肠息肉者，结肠癌发病率是无结肠息肉者的5倍.,病因(bngyn),第五页，共三十七页。,.解剖(jipu)结构,第六页，共三十七页。,病理(bngl)和分型,大体(dt)病理 镜下病理 部位 肿块型 腺癌 盲肠 浸润型 粘液癌 乙结肠 溃疡型 未分化癌 常见A期：癌局限于肠壁内；B期：癌穿透肠壁侵入浆膜或（及）浆膜外，但无淋巴结转移；C期：有局部淋巴结转移，其中仅限于肿瘤及肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜根部淋巴结者为C2 D期：有远处转移或腹腔转移，或侵及邻近脏器无法切除者。,第七页，共三十七页。,
3、扩散(kusn)和转移,1.淋巴转移(Lymphatic spread)：结肠上或结肠旁淋巴结肠系膜血管周围和根部淋巴结（最常见）2.血行转移(Blood borne)：肝、肺、骨3.直接(zhji)浸润(Direct spread)：邻近器官4.腹膜种植转移(Transcoelomic spread),第八页，共三十七页。,临床表现,（一）.右半结肠癌左.右半结肠癌的鉴别诊断右半结肠癌：全身(qun shn)症状、贫血、腹块（二）.左半结肠癌左半结肠癌：肠梗阻、便秘、腹泻、便血,1.排便习惯（与粪便形状改变.这是首先(shuxin)出现的症状）2.腹痛（早期症状）3.腹块（右半结肠癌)4.肠
4、梗阻(晚期症状）5.全身症状（晚期症状）,第九页，共三十七页。,辅助(fzh)检查,1.内镜检查(jinch)：（结肠镜）2.影像学检查（B超、CT、MR，）3.实验室检查：（血清 癌胚抗原（CEA）、糖类抗原（CA199).）,第十页，共三十七页。,手术(shush)术式,（一）姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，并取乙状结肠作造口。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。（二）腹腔镜手术腹腔镜手术是在病人腹部作五个5-10厘米的小切口，各插入一个叫做“trocar”的管道状工作通道，以后一切操作均通过这几个管道进行
5、；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放(kifng)手术同样的步骤，达到同样的手术效果,第十一页，共三十七页。,原则：以手术为主的综合(zngh)治疗 1.结肠手术的肠道准备(Bowel preparation)：目的：结肠排空、减少肠腔内细菌、减少术后感染 方法：口服肠道抗菌素、泻药及灌肠 2.结肠癌根治性手术：右半结肠切除术right hemicolectomy（扩大右半、结肠次全切除术）横结肠切除术 middle colic-transverse colectomy 左半结肠切除术left hemicolectomy 乙结肠切除术 3.腹腔镜辅助手术 Laparoscopic s
6、urgery,手术(shush)治疗,第十二页，共三十七页。,结肠(jichng)切除范围（右 横 左 乙状视图）,第十三页，共三十七页。,围手术(shush)期护理,1.腹腔镜下结肠癌的术前护理(hl)2.腹腔镜结肠癌术后的护理3.术后并发症,第十四页，共三十七页。,腹腔镜下结肠癌的术前护理(hl),1、心理护理：介绍(jisho)疾病相关知识，腹腔镜手术优点。2、营养支持：高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食3、肠道准备：（1）导泻法：聚乙二醇全肠道灌洗（2）灌肠法.4、手术区皮肤准备.5、术晨留置导尿、胃肠减压6、肠造口腹部定位,第十五页，共三十七页。,腹腔镜结肠癌术后的护理(h
7、l),（一）病情观察 术后每半小时测量生命体征，测量46次病情平稳后改每小时1次。（腹腔镜手术术中建立二氧化碳气腹 易产生高碳酸(tn sun)血症和酸中毒，导致缺氧，且人工气腹后造成腹压增高可造成血流动力学改变，从而影响患者的心功能，应指导患者呼吸促进二氧化碳的排出。）,第十六页，共三十七页。,（二）体位(t wi),病情平稳者，可改半卧位，以利腹腔引流，造口患者(hunzh)取造口侧卧位，根据病情指导患者(hunzh)早期下床活动。,第十七页，共三十七页。,（三）饮食(ynsh)护理,传统方法：早期禁食、胃肠减压，静脉补充(bchng)营养48-72小时肠蠕动恢复即肛门排气后可进少量水，拔
8、出胃管，经口进流食，合理饮食顺序：半量流质、全量流质、半流质、软食。饮食原则少食多餐，勿食辛辣刺激性食物肠内营养：术后早期（约6小时）应用肠内营养剂促进肠功能恢复，维持并修复肠黏膜屏障，改善营养状况，减少并发症。,第十八页，共三十七页。,（四）引流(ynli)管的护理,保持各引流管通常，避免受压、扭曲(ni q)、堵塞、妥善固定，保持有效引流，并观察记录引流液的颜色、性质、量引流管一般有：胃管、盆腔引流管、导尿管、颈内静脉置管.,第十九页，共三十七页。,（五）切口(qi ku)的护理,观察切口敷料有无渗血、渗液，渗出较多及时给予换药观察切口有无红、肿、热、痛等感染症状（一般说来，腹腔镜术中只需
9、要下腹部双侧各开0.5mm左右大小的孔，在手术结束后只需采用透气的创口贴贴合(ti h)即可。要注意保持伤口清洁、干燥等伤口完全愈合后（约十天，）方可淋浴或弄湿）,第二十页，共三十七页。,（六）肠造口的护理(hl),正常造口颜色呈新鲜牛肉红色，高度为突出皮肤1-2厘米，直径3-5厘米，呈圆形或椭圆形。造口并发症：早期：造口出血(ch xi)、缺血坏死、皮肤黏膜分离 远期：造口狭窄、回缩、脱垂、粪水性皮炎、造口旁疝,第二十一页，共三十七页。,造口并发症 视图(sht),第二十二页，共三十七页。,结肠造口袋(ku di)的使用方法,1.底盘上剪孔底盘已预先有一个10mm的孔。在剪切指示签上画出您的
10、造口形状2.除去粘贴保护纸首先除去粘贴保护纸：用拇指按住粘胶的一边.用另一只手保护纸.3.套上造口袋使锁环处于打开状态.手指沿着袋接环外部由下向上将袋子和底盘按紧4.取下造口袋压住粘贴件上的小凸耳.然后(rnhu)一手按住皮肤.另一手将造口袋由上而下地撕下,第二十三页，共三十七页。,（六）肠造口的护理(hl),造口护理：1、帮助(bngzh)病人主动接纳造口并参与造口护理2、指导病人选择造口辅助用品3、饮食指导4、造口灌洗,第二十四页，共三十七页。,（七）基础(jch)护理,预防压疮、深静脉血栓(xushun)（DVT）、呼吸道感染护理，口腔、尿道口护理。,第二十五页，共三十七页。,预防(yf
11、ng)和处理术后并发症-出血,出血：主要是由于术中止血不彻底、损伤吻合口出血等。术后若出现面色苍白、血液(xuy)动力学不稳定、引流管有新鲜血液(xuy)引出等情况应警惕出血的发生。发现此种情况，注意观察敷料有无渗血、渗液，有无腹膜刺激征，并及时告知医生并进行相应处理。,第二十六页，共三十七页。,预防(yfng)和处理-吻合口瘘,吻合口瘘：主要是由于吻合处肠管血运差、吻合口有张力等原因。表现为术后出现发热、腹痛、腹胀，引流管有肠内容物流出。此种情况也需及时汇报医生并给予相应(xingyng)处理。,第二十七页，共三十七页。,术后并发症-CO2潴留(zhli),CO2潴留：腹腔镜患者在气腹建立后
12、，腹腔压力增加，肺部顺应性降低，有效(yuxio)通气量减少、内脏血流减少，部分术前有心功能异常的患者会出现CO2潴留，发生高碳酸血症和PH值下降。若患者术后出现疲乏、烦躁、呼吸浅慢、脉搏细弱、胸痛、肌肉震颤、双手扑动等症状时，如果动脉血二氧化碳分压(Pa CO2)增高，应怀疑高碳酸血症、酸中毒，应及时通知医生并协助处理。,第二十八页，共三十七页。,（二）病例(bngl)分析,女性，49岁，大便次数增加、带血3个月 3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天，不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg.为进一步诊治收入院。既往
13、体健，家族中无类似疾病(jbng).查体：T37.2，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，辅助检查：大便潜血（+），血WBC4.6109/：，Hb86g/L，入院后查血CEA42ng/mL.,第二十九页，共三十七页。,护理(hl)问题,1：疼痛。2：低效性呼吸形态。3：知识缺乏（特定的）：有关术前方面的知识。4：有液体不足的危险。5：有感染(gnrn)的危险。
14、6：有组织完整性受损的危险。7：有组织灌注不足的危险8：血栓静脉炎，静脉血栓。9：自我形象紊乱。,第三十页，共三十七页。,护理(hl)措施,一、知识缺乏（特定的）：有关术前方面的知识。1.向患者讲解手术方式。2.向患者讲解术后注意事项（1）腹部切口（其大小和位置取决于手术的种类），均为敷料覆盖。（2）腹腔引流，其目的是引流手术创面的渗液。（3）静脉输液，其目的是在肠蠕动恢复(huf)前补充液体和电解质，肠蠕动常在术后72-96小时内恢复（4）胃肠减压，其目的是抽吸胃内液体和气体，防止腹胀，恶心，呕吐。,第三十一页，共三十七页。,（三）问题(wnt),1.右半和左半结肠癌的临床表现有那些不同(b
15、 tn)？2.如何预防吻合口瘘？,第三十二页，共三十七页。,（四）规范(gufn),重症患者(hunzh)接诊规范：1.监测，吸氧，2.查看神志、测量生命体征3.管路：液路、引流管、尿管、胃管，评分4.皮肤：从头到脚，评分5.体位，气垫床6.记录：重症，交接记录单7.设备带标识8.治疗及护理：止血、抗炎、抑酸、补液治疗,第三十三页，共三十七页。,健康(jinkng)教育,病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻，胀气的食物，如洋葱豆类等鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅(xn q
16、n sh chn)出院后每隔36个月复查一次坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发,第三十四页，共三十七页。,目前(mqin)问题,结肠造口粘膜血液循环情况三升袋：禁止输液器反复插入轮椅：压身份证，做好交班PICC护理：局部穿刺点化脓压疮管理：肠内营养(yngyng)：冲管班次,第三十五页，共三十七页。,谢谢(xi xie)观看,第三十六页，共三十七页。,内容(nirng)总结,结 肠 癌。5.全身症状（晚期症状）。术后每半小时测量生命体征，测量46次病情平稳后改每小时1次。1、帮助病人主动(zhdng)接纳造口并参与造口护理。出血：主要是由于术中止血不彻底、损伤吻合口出血等。吻合口瘘：主要是由于吻合处肠管血运差、吻合口有张力等原因。8：血栓静脉炎，静脉血栓。（2）腹腔引流，其目的是引流手术创面的渗液。6.记录：重症，交接记录单。谢谢观看,第三十七页，共三十七页。,
