1、第十章 肌肉(jru)骨关节超声,第一页，共七十八页。,教学(jio xu)目的（一）,了解正常肌肉、肌腱、韧带、骨骼、软骨、滑囊及关节的解剖生理特点及超声声像图特征掌握肌肉撕裂的超声表现(bioxin)掌握跟腱损伤、网球肘的超声表现；了解肩袖撕裂、跳跃膝的超声表现,第二页，共七十八页。,教学(jio xu)目的（二）,掌握膝关节侧副韧带损伤的超声特征了解常见踝关节韧带损伤的超声表现掌握骨皮质损伤的超声表现及临床价值掌握腘窝囊肿的超声诊断(zhndun)方法了解常见滑囊炎的超声检查方法了解超声在肌肉骨关节检查的优势和局限性,第三页，共七十八页。,肌肉(jru)关节超声应用简介,覆盖(fgi)运
2、动医学、骨科学、康复医学、风湿免疫、神经病学等诸多领域涉及的解剖结构十分复杂：骨骼、软骨、韧带、滑囊、滑膜、肌腱、腱鞘、神经。功能复杂（交叉韧带、侧副韧带、支持带等；伸、屈、收、展等等肌腱）尚有许多空白,第四页，共七十八页。,现 状,关节超声应用：国际研究热点之一Radiology杂志：每期有musculoskeletal imaging专题(zhunt)，超声方面的比重呈增加趋势研究内容趋于细化：从早期的软组织包块、肿瘤、炎症等，到以关节为单位，以韧带、肌腱、滑囊等为观察对象，再到功能性研究。,第五页，共七十八页。,由肌肉(jru)纤维构成。肌内膜（endomysium）：每条肌肉纤维外包裹
3、有一层薄的结缔组织膜肌束膜（perimysium）：多条肌肉纤维构成一束肌肉，外由结缔组织包绕，又称纤维脂肪隔（fibroadipose septa）肌外膜（epimysium）多个肌束构成整块肌肉，外包裹有肌外膜。,第一节：肌肉(jru),第六页，共七十八页。,正常(zhngchng)肌肉超声表现,低回声的肌肉(jru)纤维高回声：肌束膜、肌外膜、肌间隔横切面：低回声为背景，被高回声分隔（“星空征”）长轴切面：羽毛状、树叶状,第七页，共七十八页。,长轴切面：小腿(xiotu)三头肌,羽毛状结构(jigu)肌束膜（细箭头）肌外膜、肌间隔（粗箭头）,第八页，共七十八页。,短轴切面(qimin)：
4、肱二头肌,星空(xngkng)征,第九页，共七十八页。,肌肉(jru)的形态学分类,肌束的走形与肌肉(jru)长轴平行：肱二头肌 肌束走行与肌肉长轴呈一定角度：又分为 单羽状（unipennate）：半膜肌 双羽状（bipennate）：股四头肌 环羽状（circumpennate）：三角肌,第十页，共七十八页。,肌束的走形与肌肉(jru)长轴平行,第十一页，共七十八页。,肌束走行与肌肉长轴呈一定(ydng)角度：单羽状,第十二页，共七十八页。,股四头肌：双羽状,第十三页，共七十八页。,肌肉(jru)超声几点注意事项（一）,注意观察肌肉内的肌束膜和肌外膜的分布(fnb)特点,健侧比目鱼肌,患侧
5、肌肉(jru)水肿：网球腿,第十四页，共七十八页。,肌肉(jru)超声几点注意事项（二）,肌肉的厚度个体差异极大，检查(jinch)时双侧对比更有意义,第十五页，共七十八页。,使肌肉(jru)处于紧张状态更能清晰显示其内的纤维结构：正确的体位,肌肉(jru)超声几点注意事项（三）,肩胛下肌的检查(jinch)体位：肩外旋。,第十六页，共七十八页。,解剖的变异：20岁以下的少年儿童的冈上肌肌腹比成人长，在肌腱内有一低回声区，酷似肩袖撕裂。副肌的存在(cnzi)有时易误诊为包块和腱鞘炎。,肌肉(jru)超声几点注意事项（四）,第十七页，共七十八页。,解剖(jipu)变异,副比目鱼肌,冈上肌腹伸入肌
6、腱(jjin),第十八页，共七十八页。,肌肉损伤(snshng)的超声检查及临床价值,肿胀伴回声改变：轻微损伤，保守治疗肌间隙少量积血：筋膜伤，保守撕裂：纤维缺损。根据程度分级(fn j)决定是否手术断裂：完全中断。手术超声随访复查：判断治疗后效果：血肿的吸收情况，肌肉纤维的清晰度（变性），钙化、瘢痕组织，血流信号等。,第十九页，共七十八页。,病例(bngl)分析：网球腿,男性，21岁，学生，踢足球时突感小腿(xiotu)后拉伤一周，跛行。查体小腿(xiotu)肿胀、触痛。,第二十页，共七十八页。,腓肠肌内侧头部分撕裂：箭头所指为肌腹内(f ni)无回声缺损伴积血（GM：腓肠肌内侧头；SOLE
7、US：比目鱼肌,第二十一页，共七十八页。,股四头肌损伤(snshng)：陈旧性血肿,直接外力挤压伤后2月就诊：在股直肌内发现混合回声包块，内有机化的血块呈高回声，手术后证实(zhngsh)（HE：血肿）,第二十二页，共七十八页。,第二节：肌腱(jjin),肌腱的基本知识 1 将肌肉连接在骨骼关节处的粗硬的无弹性的组织束 由平行致密的胶原纤维构成 2 主要功能是将肌肉收缩产生的应力(yngl)通过止点传递到 骨骼，从而产生 运动 3 肌肉和肌腱的数量对应关系有多种,第二十三页，共七十八页。,肌肉-肌腱(jjin)的数量对应类型举例,肌肉的一端通过一个肌腱附着于骨骼（1对1）胫骨前肌-胫骨前肌键
8、附着于内侧楔骨多块肌肉合并成一个肌腱附着（多对1，如二头肌、三头肌、四头肌）腓肠肌内侧头、外侧头、比目鱼肌3块肌肉 共同形成(xngchng)跟腱附着于跟骨1块肌肉的一端分出多个肌腱（1对多）趾长伸肌至踝关节分出4个肌腱附着于2-5趾骨,第二十四页，共七十八页。,肌腱(jjin)的超声检查（一）,全身肌腱众多，超声应用(yngyng)最广.肌腱在长轴切面声像图表现为条索样结构，内有多个相互平行的强回声线，之间被纤细的低回声区间隔。在肌腱的末端附着于骨骼处，常呈尖锐的鸟嘴样或笔尖样。当末端变钝时常常是急性或慢性肌腱炎所致，临床称为肌腱“末端病”。,第二十五页，共七十八页。,正常(zhngchng
9、)髌腱长轴宽景超声,第二十六页，共七十八页。,肌腱(jjin)的超声检查（二：短轴切面）,正常肌腱在短轴切面呈网状结构 在短轴切面上，有多种形态：圆形（如肱二头肌长头腱）椭圆形（如跟腱）扁平形（如髌腱）弧形（如冈上肌腱）检查具体的某一肌腱时，应事先掌握不同(b tn)肌腱的正常形态特点，以与异常情况鉴别。,第二十七页，共七十八页。,正常肌腱短轴切面的几种(j zhn)形态,第二十八页，共七十八页。,短轴切面形态改变常提示(tsh)异常,冈上肌腱表面（滑囊面）由外凸形变为凹陷形 时，常由深面（关节面）纤维部分缺失造成跟腱横切面由椭圆形变为圆形时，可能是急慢性 肿胀(zhngzhng)或跟腱炎的表
10、现。很多微小的纵形撕裂，只在短轴切面才能被发现。较宽的肌腱（如肩袖、髌腱等）需常规检查短轴切面,第二十九页，共七十八页。,病例(bngl)：跟腱炎,患者男，30岁，右侧脚后跟疼痛1月，运动后加剧查体：右跟骨上缘触痛，右跟腱(n jin)末端轻度肿胀感。,第三十页，共七十八页。,跟骨附着(fzhu)部跟腱炎末端病,超声表现：双侧对比示右跟腱末端福州处肿胀(zhngzhng)增厚，纤维纹理尚清晰，未见撕裂。,第三十一页，共七十八页。,诊断的细化举例(j l)（一：肩袖撕裂）,描述上下位置 肱骨(gngg)头水平 解剖颈水平 大结节水平描述前后层次 关节面 滑囊面 腱体内 描述撕裂类型：纵形、横形
11、描述撕裂程度：断裂、全层撕裂、部分撕裂 撕裂厚度（厚度百分比）,第三十二页，共七十八页。,冈上肌腱于肱骨(gngg)大结节上缘水平关节面横行小撕裂,第三十三页，共七十八页。,横切面：冈上肌腱(jjin)纵向撕裂，厚度50%,第三十四页，共七十八页。,诊断(zhndun)细化的意义,根据损伤程度决定手术或保守治疗（理疗(llio)、封闭注射药物）根据损伤的具体位置指导关节镜入路（缝合、清理坏死组织和钙化灶等）根据钙化形态学分型决定：直接抽吸或捣碎治疗 泥沙样钙化 斑块状钙化,第三十五页，共七十八页。,肩袖钙化(gihu)性肌腱病,泥沙(n sh)样钙化,第三十六页，共七十八页。,肩袖钙化(gih
12、u)性肌腱病,斑片状钙化(gihu),第三十七页，共七十八页。,诊断(zhndun)细化举例（二：网球肘）,伸肌总腱肿胀：保守治疗肱骨外上髁骨刺：磨光伸肌总腱撕裂（前后层次、上下位置(wi zhi)、缺损程度）：手术缝合钙化：手术清理或保守,第三十八页，共七十八页。,肘外侧(wi c)区 正常伸肌总腱,第三十九页，共七十八页。,网球肘,位置(wi zhi)：外上髁水平层次：腱体内程度：撕裂厚度小于50%,钙化位置：桡骨(rog)头上方,桡骨(rog)头,第四十页，共七十八页。,跟腱完全断裂(dun li)的细化描述,两个(lin)断端之间的距离剩余残端距跟骨附着处的距离跖屈位、背屈位、中立位的
13、不同表现 上述细节对治疗方式的选择有很大 参考价值：缝合、石膏固定、康复训练 的选择,第四十一页，共七十八页。,第三节 韧带(rndi),韧带一般由致密结缔组织构成。厚度约2-3mm 声像图：韧带呈均匀一致的、强回声的条索样结构；超声检查正常情况下应显示韧带内部 的纤维纹 理，呈平行的线状结构；韧带两端紧紧附着在骨表面，附着处骨骼皮质光滑、平整。两端附着部是韧带变性或撕裂(s li)的好发部位,第四十二页，共七十八页。,临床常需超声检查(jinch)的韧带举例,膝内、外侧(wi c)副韧带 后交叉韧带 手部舟月韧带 关节支持带（肘、膝、踝、腕均有）距腓前韧带、跟腓韧带 喙肩韧带、肩锁韧带 肘尺
14、侧副韧带,第四十三页，共七十八页。,喙肩韧带(rndi)正常声像图,维持肩关节的稳定性，防止(fngzh)向上脱位,第四十四页，共七十八页。,膝内侧副韧带(rndi)检查方法,第四十五页，共七十八页。,正常(zhngchng)膝关节内侧副韧带声像图（宽景）,第四十六页，共七十八页。,内侧副韧带(rndi)(MCL)肿胀,第四十七页，共七十八页。,内侧副韧带多发纵形 撕裂：短箭头(jintu)所示为韧带内的无回声裂隙；长箭头(jintu)为肿胀增厚的韧带,第四十八页，共七十八页。,内侧副韧带慢性退行性变：回声增强，纤维纹理不清晰，多发钙化(gihu)灶（箭头所指）,第四十九页，共七十八页。,距腓
15、前韧带(rndi)肿胀,健侧,患侧,第五十页，共七十八页。,第四节：滑囊,滑囊的基本知识：由疏松结缔组织组成；在运动关节内具有衬里的囊状结构；其作用是便于关节和肌肉运动；可 减少肌肉与骨面之间的摩擦；正常情况下滑囊内仅含有极少量的浆液；滑囊类似胸膜(xingm)腔，仅是一个潜在的腔隙,第五十一页，共七十八页。,滑囊的超声检查(jinch),在生理(shngl)状态下下列滑囊能显示：肩峰下-三角肌下滑囊 髌上囊、髌下深囊 跟骨后囊 腓肠肌-半膜肌腱之间腘窝滑囊（Baker 滑囊）,第五十二页，共七十八页。,正常(zhngchng)滑囊,第五十三页，共七十八页。,膕窝囊肿(nngzhng),正常(
16、zhngchng)滑囊,第五十四页，共七十八页。,下列滑囊生理状态下不显示(xinsh)髌下浅囊、髌前皮下囊 鹰嘴滑囊 转子间浅囊 趾间滑囊 跟骨前滑囊,滑囊的超声检查(jinch),第五十五页，共七十八页。,首先要熟悉其精确的解剖位置(wi zhi)和层次 根据其深度选择合适的探头频率 要熟知应选择的体位结合临床知识,滑囊的超声检查(jinch),第五十六页，共七十八页。,位置：股四头肌腱(jjin)深方、股骨远端前方、髌骨底部上方、两个脂肪垫之间。体位：膝屈曲30度探头：710MHz线阵探头,滑囊的超声检查(jinch)举例：髌上囊,第五十七页，共七十八页。,髌上囊,第五十八页，共七十八页。,髌上囊积液并滑膜(hu m)增生,第五十九页，共七十八页。,常见(chn jin)滑囊病变,坐骨结节(ji ji)滑囊炎肩峰下-三角肌下滑囊炎髌上囊积液,髌前滑囊炎跟骨后滑囊炎腘窝囊肿鹰嘴滑囊炎 等等，还有很多。,第六十页，共七十八页。,坐骨(zug)结节滑囊炎,有时(yush)易误为坐骨神经痛,第六十一页，共七十八页。,囊性？实性？良性(lin xn)？恶性？,第六十二页，共七十八页。,有一
