1、肝癌癌痛伴消化道大出血患者的个案(n)讨论,第一页，共十七页。,患者信息(xnx)简介,床号 16床姓名(xngmng)赵*性别 男年龄 68岁诊断 肝癌腹膜后转移癌痛 恶性腹水饮食 普食治疗 止疼、止血、输血、保肝、利尿等治疗护理 二级护理社会关系 老伴和一儿一女,第二页，共十七页。,现病史及本次入院病情(bngqng)简介,2015.4.7体检发现肝占位1周余，胸闷、腹胀、呕吐1天入院，入院后完善MRI检查，诊断肝癌明确，无法手术切除2015.4.13，2015.5.22，2015.7.13,2015.10.15及2016.3.1多次在介入手术室局麻下行选择性肝动脉栓塞术，术后病情平稳，予
2、以出院。患者近一个月来病情加重不适，乏力，在家中有跌倒历史，腹水严重，在总医院行腹水置管引流治疗。B超示肝脏多发占位性病变，门静脉扩张伴栓塞，腹腔大量积液，患者腹引量较大，重度低蛋白血症，输注白蛋白治疗后未见改善。肺炎泌尿系感染给予抗感染治疗。血氨61Umol/L，肝性脑病给予降血氨治疗，皮肤黏膜黄染，皮下出血点明显，凝血功能障碍，低血钾，持续(chx)导尿，每日尿量在500ml左右，一般情况差，为求进一步治疗入我科。,第三页，共十七页。,A,D,E,F,C,B,入院(r yun)后实验室相关检查,C-反应(fnyng)蛋白 31mg/L红细胞 4.47*1012/L血红蛋白 148g/L白细
3、胞 13.89*109/L血小板 104*109/L,AST 66(9-50)U/LALT 212(15-40)U/L白蛋白 27.8g/L葡萄糖 8.19mmol/L肌酐 108(70-115)umol/L尿酸 656(208.3-428.4)umol/L尿素(nio s)19.1(2.8-7.2)mmol/L,凝血酶原时间测定(时间)16.4(9.6-13.7)凝血酶原时间测定（INR）1.53(0.73-1.27)血浆纤维蛋白原测定 1.577(2-4)凝血酶时间测定 21.6(14-21)D-二聚体 5548.35(0-500),血氨 13（9-33）umol/L,总钙 2.08（2.
4、10-2.55）mmol/L钾 5.1（3.5-5.3）mmol/L钠 131（137-147）mmol/L氯 97（99-110)mmol/L,便常规+潜血 正常,第四页，共十七页。,A,C,B,治疗(zhlio),静脉(jngmi)：保胃、保肝、营养输血治疗、利尿、止血等治疗,口服(kuf)：氯化钾1g bid 螺内酯40mg bid 益生菌2g tid,副治疗:会阴擦洗bid、口护qd 绝对卧床、芬太尼2.1mg Q72H 24小时出入量、心电QH、湿敷 治疗,第五页，共十七页。,现存主要(zhyo)护理问题,疼痛 与病灶(bngzo)浸润及肿瘤压迫有关,肌力(j l)差、腹胀 与患者血
5、钾低有关,营养失调 与能量代谢有关,有压疮发生的风险 与病情进展有关,乏力 与病情进展有关,上消化道出血 与凝血功能异常及病情进展有关,第六页，共十七页。,上消化道大出血,上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变(bngbin)引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。一般指数小时内消化道的出血量超过1000ml或循环血量的20%,上消化道,下消化道,第七页，共十七页。,1,2,3,4,上消化道大出血的原因(yunyn),上消化道疾病：胃、十二指肠疾病（消化性溃疡最常见），食管及胃空肠(kngchng)吻合术后的空肠(kngchng)病变,各种原因所
6、致的门脉高压(goy)引起的食管下段和胃底静脉曲张破裂：如肝硬化、门静脉栓塞,上消化道邻近器官或组织的疾病：如胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破入食管、胃十二指肠等,全身性疾病 1、血液病：白血病、血小板减少性紫癜等 2、尿毒症。3、血管性疾病：动脉粥样性硬化、过敏性紫癜、4、结缔组织病：系统性红斑狼疮或其他血管炎。5、应激性溃疡：严重急性感染、重症心力衰竭等引起的应激状态。,第八页，共十七页。,A,C,D,E,B,上消化道大出血的临床表现,呕血(u xu)和（或）黑便,失血性周围循环衰竭：头晕、乏力、出汗、心悸、口渴(ku k)、心率增快、血压偏低，严重者会休克，神志不清，烦躁不安，脉速，尿少等,
7、发热(f r),氮质血症,血象变化：Hb、RBC 网织红细胞数、WBC、PLT,第九页，共十七页。,出血量的评估(pn),1.根据临床表现：大便潜血实验(shyn)阳性 5-10ml 黑便 50-70ml 呕血 300ml 急性周围循环衰竭 1000ml2.根据BP以及P动态观察3.根据体位的变化：平卧 坐位 BP 15-20mmhg P 10次/分4.根据Hb及RBC的变化，但是不能反映早期急性出血,第十页，共十七页。,A,C,D,E,B,护理(hl)措施,环境(hunjng)及体位,饮食(ynsh)护理,病情观察,心理护理,特殊护理,第十一页，共十七页。,护理(hl)措施,1、环境及体位保
8、持安全舒适的环境，绝对卧床，可适当抬高下肢，呕血时要头偏向一侧2、饮食急性大出血：禁食少量(sholing)出血无呕吐，无明显活动性出血者：温凉、清淡、无刺激性流食出血停止：48-72小时后可试验性半量冷流质，逐渐过渡到营养丰富，易消化，限钠限蛋白的软食,第十二页，共十七页。,护理(hl)措施,3、病情观察生命体征皮肤颜色及肢端温度变化24小时出入(chr)量呕血和（或）黑便的量次数及性状、失血性周围循环衰竭的表现实验室检查（血色素，红细胞、尿素氮）判断出血是否停止,第十三页，共十七页。,护理(hl)措施,4、特殊护理急性大出血迅速取侧卧位或半卧位立即让家属或同事(tng sh)通知医生立即清
9、理口腔，保持呼吸道（吸痰）立即建立静脉通路，补充血容量（血浆、垂体后叶素）准备三腔二囊管遵医嘱用药保持冷静，安抚病人及家属心理，忙而不乱,第十四页，共十七页。,护理(hl)措施,5、心理护理急性应激危机干预方法：（1）自我介绍，取得信任，建立沟通关系；（2）诉说感受，拒绝否认，保证安全；（3）提供信息(xnx)，打破无助，助建支持，发挥支持功能；（4）辅助宣泄，提高应对能力,第十五页，共十七页。,THANKS!,第十六页，共十七页。,内容(nirng)总结,肝癌癌痛伴消化道大出血患者的个案讨论。社会关系 老伴和一儿一女。凝血酶原时间测定（INR）1.53(0.73-1.27)。有压疮发生的风险(fngxin)与病情进展有关。上消化道大出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、。上消化道疾病：胃、十二指肠疾病（消化性溃疡最常见），食管及胃。空肠吻合术后的空肠病变。各种原因所致的门脉高压引起的食管下段和胃底静脉曲张破裂：如肝硬化、门静脉栓塞。THANKS,第十七页，共十七页。,
