1、免疫性输血不良反应及其预防对策,大连市血液中心 毕晓琳,输血是临床治疗的重要组成部分，是救治危重症患者的重要手段之一，对于多种疾病，输血治疗通常可以取得立竿见影的效果；在血液替代品和各种血液有效成分的药物制剂问世之前，输血仍是当今医疗中的一种必要手段；输血在获得显著效益的同时，需要承担发生输血不良反应的风险，甚至付出生命，正确认识并及时处理输血不良反应，对提高输血安全将是十分重要的。,大连市血液中心,前 言,古代：使用武器开始，古人对血液非常重视，并赋予了许多神秘的色彩。,圣经,内经,古埃及人,把洗血液浴作为一种生命再生的手段。,中国的内经认为，血液中含有人的精髓。,旧约全书第一卷利未记中就有
2、“肉体中的生命存在于血液”的记载。,输血发展史,1665年，狗狗,英国Lower,后来的输血中致人死命,英国Blundell,1667年，羊人,明令禁止开展输血试验,十九世纪以后，人人,奥地利Landsteiner,法国和英国,法国Denis,1900年，发现ABO血型,法国Denis,人类,200年的发展，建立起完善的输血医学,停滞了150年,安全输血时代,输血发展史,人类真正开始研究输血是在十七世纪。,人类首次成功实施动物对人输血,血型系统,白细胞(HLA)抗原148种,血小板17个血型系统，24个特异性抗原,30个红细胞血型系统，308个血型特异性抗原,多种血浆蛋白型,5,至2009年，
3、ISBT确认,大连市血液中心,输血发展史,由于血液成份的复杂性和人类个体的差异性，输血反应是不可能完全避免的。输血医学发展的历史就是人类与输血反应不断斗争的历史。,大连市血液中心,输血发展史,科学技术的发展，已为我们展现了美好的前景，人造血液的最终应用将彻底消除输血反应，但实现以前，目前2%-10%的患者出现不良反应；研究输血反应及其处理对策，提高输血的安全性，仍是我们面临的一个挑战。,大连市血液中心,输血发展史,定义：是指患者在输血过程中或输血结束后一段时间内，出现一组新的，不能用原有的疾病解释，由输血引起的的症状和体征。原因：主要是免疫反应，由复杂的血型抗原系统引起；其次是一些非免疫因素引
4、起，如细菌污染，空气 栓塞等。,大连市血液中心,输血反应,确认是否出现输血反应很困难，有时很难区分究竟是病人原有疾病的表现，还是输血与疾病共同的作用。例如输血出现的体温升高；输血后48小时内发生的高胆红素血症；临床诊断和输血反应报告制度的不完善也会影响输血反应的确认。技术水平的参差不齐、认识程度和重视程度不足，输血不良反应的发生率很能确切统计，各国、各地报道均有不同，但总体呈下降趋势。,大连市血液中心,输血反应,表2 403次输血反应分析*反应类型 反应率（%）发热反应 52.1（210/403）过敏反应 42.6（172/403）溶血反应 4.5（18/403）心负荷过重 0.7（3/403
5、）*美国芝加哥医疗中心报告,表3 各种血液成分的输血反应率*成 分 反应率（%）全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44*加拿大多伦多三所医院综合报告,发生时间,发生原因,急性反应是指输血过程中或输血后24小时内出 现的反应。,迟发性反应是指输血结束24小时后发生的反 应，可以是数天、数周、数月，甚至数年后。,免疫性输血反应通常是指血液的抗原-抗体 反应引起的输血反应。,非免疫性反应一般指非抗原-抗体反应引起的输 血反应。如高热（有休克）、出血倾向枸橼酸钠中毒、含铁血黄素沉着症等。,大连市血液中心,输血反应分类,溶血
6、性输血不良反应；非溶血性发热反应；过敏性反应；输血相关性急性肺损伤；输血后移植物抗宿主病输血后紫癜；血小板输注无效,大连市血液中心,免疫性输血反应,溶血性输血反应是一种严重的输血反应。英国1996年建立SHOT，2004年43例，19例ABO血型不合，发生率1:137000.我国未见完整报告。,大连市血液中心,溶血性输血反应,溶血性输血反应,产生原因,机理：发生了抗原-抗体反应人体免疫系统启动了清除致敏红细胞的反应，使红细胞溶血。,大连市血液中心,溶血性输血反应,机理：发生了抗原-抗体反应起病时间：急性溶血性输血反应和迟发性溶血性输血反应。根据病理生理学机制分为血管内溶血和血管外溶血。,大连市
7、血液中心,溶血性输血反应,血管内溶血,产生原因,大连市血液中心,由补体介导的细胞清除过程：导致了红细胞在血管内的直接溶血；致敏上补体分子的细胞，即使没有在血管内发生溶血，也会促进网状上皮系统对细胞的清除。,大连市血液中心,血管内溶血,大连市血液中心,补体介导的溶血,C1qr2s2,Ca+,抗原+抗体,C1qr2s2,C4a,C4,C4b,C2,C2a,C4b2a,C4b2a3b,C3a,C3,C3b,C3bINA,C3d,C3c,C5,C5b,C6,C7,C8,C9,C5b6789,膜破碎,C5a,补体反应路径,大连市血液中心,血红蛋白血症,结合珠蛋白,单核-巨噬细胞系统清除,肾脏,血红蛋白尿
8、,沉积,急性肾功能衰竭,肾小管坏死,钙离子,高钙血症,心脏骤停,抗原抗体复合物,DIC、出血倾向（少发）,红细胞,血红蛋白,超出肾阈,低血压、肾血管收缩、微血栓肾缺血,目前观点,肾衰竭,过去观点,血管内溶血,作用，激活内原性凝血途径；促进白细胞和内皮细胞表达组织因子，激活外原性凝血途径。,内原性凝血途径激活激肽系统释放缓激肽，毛细血管壁通透性升高，小动脉扩张。,低血压休克,典型的血管内溶血，但由于单核-巨噬细胞系统同时在清除受损的红细胞，常常伴随血管外溶血；发生率往往被低估，国外资料显示：AHTRs的发生率为1:38000-1:70000；SHOT报告：2010年共发生溶血性输血不良反应58例
9、，6例AHTRs，占总不良反应的0.4%。AHTRs发生率不高，致死率很高！,大连市血液中心,血管内溶血,发生部位：网状内皮系统，主要在肝和脾脏。,IgG致敏,补体致敏,肝或脾,单核-吞噬细胞上的受体,吞噬,TNF、Il-1、Il-6、Il-8,发热、呼吸困难、血压下降、休克等,抗原抗体反应,红细胞,免疫细胞,血管外溶血,大连市血液中心,巨噬细胞的吞噬作用,IgG受体,巨噬细胞,红细胞,红细胞溶解,多为IgG抗体引起，激活补体能力低，Rh、Kidd血型系统是最常见；DHTRs是典型的血管外溶血，但抗体效价太高时也可发生血管内溶血；发生率往往被低估，SHOT报告：2010年共发生迟发性溶血性输血
10、不良反应52例，占总不良反应的3.6%。,大连市血液中心,血管外溶血,大连市血液中心,所有病例都会不同程度的出现贫血。血管内溶血：常规：发热、寒颤、恶心、呕吐、面色潮红、疼痛、呼吸困难、低血压、心率过速、出血和血红蛋白尿等，发热和寒颤最常见。特殊情况下不典型；严重程度取决于输入不相容血液总量、血浆中抗体效价、激活补体的能力、补体浓度、抗原的特性（抗原决定蔟的数目）抗体的特性（IgM、IgG抗体）、输血的速度等。,溶血反应症状,大连市血液中心,血管外溶血难以解释的输血后血红蛋白浓度下降；血红蛋白降解为游离胆红素，转到但脏代谢；胆红素浓度超过肝脏代谢能力时，出现高胆红素血症；可能出现发热、寒颤、黄
11、疸、疼痛意义呼吸困难等；一般不重，少数情况会继发肾衰竭和DIC，甚至导致死亡。,溶血反应症状,大连市血液中心,急性溶血反应根据临床症状判断在输血过程中或输血后患者出现寒战、高热、腰背剧痛、面部发红、尿呈酱油色或葡萄酒色；全麻状态下，手术中过度渗血或出血不止，患者发生无法解释的血压下降；均应考虑可能是急性溶血反应。,溶血性输血反应的诊断,大连市血液中心,急性溶血反应实验室检查：血液免疫学检查：血型：患者和献血者患者不规则抗体筛选和鉴定重做交叉配血试验直接抗人球蛋白试验溶血的证据（结合急性溶血的发生机制）：血浆颜色游离血红蛋白、血红蛋白尿、高胆红素血症等检测,溶血性输血反应的诊断,大连市血液中心,
12、35,迟发性溶血反应 对以往有输血史、妊娠史或器官移植的患者，在输血后出现不能用原发病解释的贫血症状，或血红蛋白下降，首先应考虑迟发性溶血反应。,溶血性输血反应的诊断,36,急性溶血反应 关键是早期诊断和积极治疗；立即停止输血，但要保留静脉液通畅；重点是抗休克、防止DIC、防止急性肾衰竭和换血疗法。,溶血性输血反应的治疗,37,急性溶血反应 适当注射皮质类固醇和输液以纠正低血压、低血容量、电解质失衡和酸中毒等；换血疗法：移除循环血内不配合的红细胞及其破坏后有害物质和抗原-抗体复合物；换血疗法原则：ABO异型输血导致的严重溶血反应，无论是哪种血型的错输，均应使用O型红细胞加AB型血浆的合成血进行
13、换血治疗；换血量应根据病情决定，可以多到等于患者的整个血容量。,溶血性输血反应的治疗,迟发性溶血反应 轻者对症治疗；重者按急性溶血性输血反应治疗。,溶血性输血反应的治疗,原则：避免急性输血反应发生、预防并减少迟发性输血反应发生。衡量我们技术水平的重要依据。输血治疗前，必须对患者和供血者血液成分作输血前的免疫血液学检查。,溶血性输血反应的预防,预防,血型的改变（获得性B、白血病抗原变弱、输异型血出现混合外观视野、移植异型造血干细胞）,质量管理体系：规章制度、操作程序和规程、记录表单,责任心，避免血型错误,迟发性输血反应：妊娠史、输血史；发生输血反应与否：抗体筛选、灵活使用各种方法,溶血性输血反应
14、,大连市血液中心,溶血性输血反应的预防,患者和供血者输血前血液免疫学检查！,大连市血液中心,非溶血性发热性输血反应,定义：非溶血性发热性输血反应（febrile non-hemolytic transfusion reaction,FNHTR）是指受血者在输全血或输血液成分期间，或输血后1-2小时内,体温升高1或以上,并排除其它可以引起体温升高的一类输血反应。包括免疫性FNHTR和非免疫性FNHTR。,大连市血液中心,非溶血性发热性输血反应,发生率：与输注的血液制品、保存时间、患者情况、反应的统计是否规范和完全有关，输红细胞0.5%-6%；输血小板20%-30%。常规配血技术不能预防的输血反应
15、。特例和意外：不重视，也会发生严重的反应。,大连市血液中心,免疫性非溶血性发热性输血反应发生机制,白细胞抗体是最重要和最常见的原因，其次是血小板抗体。白细胞抗体是由于多次接受输血、妊娠或移植，由异体白细胞致敏产生的免疫性抗体，再次输血时，发生抗原抗体反应，刺激内源性热源质(细胞因子)的产生和释放，导致FNHTR发生,大连市血液中心,免疫性非溶血性发热性输血反应临床表现,输血开始15分钟内至2小时；突然发热、畏寒、伴或不伴寒战，体温可达38-41；可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸和头痛等，呈自限性，血压正常；30分钟至2小时后症状逐渐缓解，7-8小时体温恢复正常。5-10患者的反应出现在输血后1
16、-2小时。,大连市血液中心,免疫性非溶血性发热性输血反应诊断,排除性诊断！排除溶血性反应和细菌污染性反应等危及生命的输血不良反应。表现：输血开始至2小时以内体温升高1以上。免疫史：受血者有多次输血史或多次妊娠史，曾经出现过发热反应或受血者（献血者）血清中有HLA、粒细胞和血小板抗体。,大连市血液中心,免疫性非溶血性发热性输血反应治疗与预防,治疗 一旦诊断为FNHTR，一般需用退热药治疗；是否需要停止或暂停输血应根据反应严重程度和病情决定。预防 药物预防问题：退热药治疗，发生FNHTR可提前注射激素进行预防。控制输血的速度：预防和减轻。反复发生发热反应者，给以去白细胞的血液制品：发热反应白细胞阈值0.25-2.5109，过滤后2.5106个/U；有HLA抗体的患者，筛选HLA配合的供者。,大连市血液中心,过敏性输血反应,定义：过敏性输血反应包括单纯性荨麻疹、血管神经性水肿，严重者出现呼吸障碍，甚至出现过敏性休克等重度输血不良反应，是常见的输血反应之一；严重程度与输入的血浆量有关。发生率：轻度过敏反应的概率为1%-5%，其中血小板引起的为0.002%-0.005；危及生命的反应发生率为0.
