1、1,创伤和手术(shush)中的出血和血栓问题,上海交通大学医学院附属(fsh)瑞金医院（200025）王鸿利,第一页，共一百一十四页。,2,创伤和手术(shush)中的出血问题,第二页，共一百一十四页。,3,手术前临床(ln chun)评估,（一）病史：必须详细询问出血史，重点询问：个人出血史：出血部位：皮肤、粘膜、脏器(zn q)出血性质：频率、自发性/外伤性、范围、严重性出血症状：鼻出血：出血不止10min 无外伤自发性出血：皮肤、粘膜、内脏 拔牙后出血难止/分娩出血过多 手术出血/创伤出血,第三页，共一百一十四页。,4,妇女(fn)月经史：,家族出血史：家族成员有类似出血史。药物史：是
2、否服用抗血小板药/抗凝药物。过去疾病(jbng)史：易发出血疾病史，如肝病、肾病等。,手术前临床(ln chun)评估,第四页，共一百一十四页。,5,（二）体检：一期(y q)止血障碍：皮肤粘膜出血为主：鼻出血、口腔出血、牙龈出血；皮下出血点、瘀斑、皮下血肿。二期止血障碍：肌肉、关节、内腔出血。出血部位、范围、分布着重指出:无出血症状/体征者不能排除出血病。,手术前临床(ln chun)评估,第五页，共一百一十四页。,6,（三）出血的实验室检验(jinyn)：非常重要，切勿忽视。外科手术异常出血的发生率为0.05%12%。卫生部2000-412文件指出：术前需做血小板计数(PLT)、活化部分凝
3、血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)检测。此三项检测的优化组合应用基本上可以覆盖止血、凝血的全过程，对筛查临床出血非常有用。,手术(shush)前临床评估,第六页，共一百一十四页。,7,出血(ch xi)的筛选试验,PLTAPTT、PT,PLT正常(zhngchng)APTT正常、PT正常,PLT正常(zhngchng)APTT、PT正常,PLTAPTT正常、PT正常,PLT APTT、PT,PLTAPTT正常、PT正常,PLT正常APTT正常、PT,PLT正常APTT、PT,（1）,（2）,（3）,（4）,（5）,（6）,（7）,第七页，共一百一十四页。,8,（1）PLT正常(zhn
4、gchng)，APTT正常(zhngchng)、PT正常(zhngchng),PLT正常(zhngchng)APTT正常、PT正常,血管壁相关(xinggun)疾病,正常人,因子缺乏,遗传性,获得性,血小板功能缺陷,血管性血友病（vWD）,血小板无力症（GT）,第八页，共一百一十四页。,9,（2）PLT，APTT正常(zhngchng)、PT正常(zhngchng),PLTAPTT正常(zhngchng)、PT正常(zhngchng),原发性PLT症,继发性PLT症,第九页，共一百一十四页。,10,（3）PLT，APTT正常(zhngchng)、PT正常(zhngchng),PLTAPTT正常
5、(zhngchng)、PT正常(zhngchng),原发性PLT症,继发性PLT症,第十页，共一百一十四页。,11,（4）PLT，APTT、PT,PLTAPTT、PT,DIC,肝素(n s)诱导的PLT症,第十一页，共一百一十四页。,12,（5）PLT正常(zhngchng)，APTT、PT,PLT正常(zhngchng)APTT、PT,常见：依K因子缺乏症重症肝病华法林、肝素新生儿出血杀鼠药中毒(zhng d)阻塞性黄疸胆道病抗生素,少见：因子缺乏症/抑制物因子缺乏症/抑制物因子缺乏症/抑制物因子(Fg)缺乏症异常Fg血症抗磷脂综合征(APS)原发性纤溶症,第十二页，共一百一十四页。,13,
6、（6）PLT正常(zhngchng)，APTT、PT正常(zhngchng),PLT正常(zhngchng)APTT、PT正常,有出血症状：血友病A/B F/F抑制物 vWD 肝素(n s)治疗,无出血症状：因子、缺乏症 PK、HMWK缺乏症 抗磷脂综合征(APS),第十三页，共一百一十四页。,14,（7）PLT正常(zhngchng)，APTT正常(zhngchng)、PT,PLT正常(zhngchng)APTT正常、PT,常见：获得性因子(ynz)缺乏症 肝病 依K因子缺乏症 口服华法林,少见：先天性因子缺乏症 因子 抑制物 某些DIC,第十四页，共一百一十四页。,15,TEG分析(fnx
7、),第十五页，共一百一十四页。,16,TEG分析(fnx),注解：R值：参与凝血启动过程的凝血因子的综合作用。包括：内源、外源和共同途径，直至纤维蛋白形成。K值：从R时间终点至描记幅度达20mm所需时间。反映纤维蛋白和血小板在凝血块(xu kui)开始形成时的共同作用的结果，即凝血块(xu kui)形成的速率。,第十六页，共一百一十四页。,17,TEG分析(fnx),注解(zhji)：值（Angle）：从凝血块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角。反映纤维蛋白和血小板在凝血块开始形成时的共同作用的结果。,第十七页，共一百一十四页。,18,TEG分析(fnx),注解：MA值：描记图上的
8、最大振幅，即最大切力系数。MA反映了正在形成的血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性。主要受血小板及Fg两个因素的影响(yngxing)，其中血小板的作用大于Fg（约占80%）。,第十八页，共一百一十四页。,19,TEG分析(fnx),注解：CI值：指凝血综合指数，反映样本在各种条件(tiojin)下的凝血综合状态。3为低凝；3 正常+3，+3为高凝。CI对血栓和出血的预测具有重要意义。,第十九页，共一百一十四页。,20,TEG分析(fnx),注解：Ly30值：MA值确定后30min内凝血块减少的速率。Ly307.5%提示处于高纤溶状态(zhungti)。EPL值：预测在MA值确定后30min内
9、凝血块将要溶解的百分率（%）。,第二十页，共一百一十四页。,21,TEG的应用(yngyng),第二十一页，共一百一十四页。,22,TEG的应用(yngyng),第二十二页，共一百一十四页。,23,TEG的应用(yngyng),第二十三页，共一百一十四页。,24,TEG的应用(yngyng),第二十四页，共一百一十四页。,25,术前已知存在止凝血缺陷(quxin)常见于血友病A/B和血小板减少症,第二十五页，共一百一十四页。,26,（一）血友病A/B创伤(chungshng)和手术,第二十六页，共一百一十四页。,27,（一）血友病A/B创伤(chungshng)和手术,血友病替代治疗：适应症：
10、有外科手术适应症的血友病A/B均可接收(jishu)任何外科手术治疗，但必须做好围手术期准备。,第二十七页，共一百一十四页。,28,（一）血友病A/B创伤(chungshng)和手术,血友病替代治疗：制品的选择和用法：血友病A：首选浓缩F制品或重组F制品，其次选冷沉淀。一般首剂3040U/kg，以后1520U/kg次，每812小时一次。血友病B：首选浓缩凝血酶原复合物(PCC)，其次选重组的F制品。一般首剂4050U/kg，以后1020U/kg次，每12小时一次。其它(qt)制品：重组人活化因子制品(rhFa)；新鲜冷冻血浆(FFP)/新鲜血浆,第二十八页，共一百一十四页。,29,（一）血友病
11、A/B创伤(chungshng)和手术,血友病替代(tdi)治疗：欲达血浆止血水平：,第二十九页，共一百一十四页。,30,（一）血友病A/B创伤(chungshng)和手术,血友病替代治疗：评价 必须做好充分准备：术中认真(rn zhn)止血，术后密切观察。围手术期检测指标：临床出血情况，检测F:C、F:C水平，可酌情应用辅助止血药物 特殊情况（抗F/F抗体），需特殊处理。,第三十页，共一百一十四页。,31,（二）血小板减少(jinsho)症创伤和手术,适应症：PLT70109/L，不应接收手术。临床(ln chun)有出血症状，PLT 50109/L或临床无出血症状，而PLT 20109/L
12、，应输血小板悬液。,第三十一页，共一百一十四页。,32,（二）血小板减少症创伤(chungshng)和手术,剂量与方法：浓缩血小板：以10个人份为一袋，含血小板数21011个/袋，一袋血小板可升高循环血小板约16109/L。单采血小板：一次获得的血小板(袋)含2.51011个/袋，可升高循环血小板20109/L。通常(tngchng)每次输12袋即可达到手术要求。,第三十二页，共一百一十四页。,33,（二）血小板减少(jinsho)症创伤和手术,评价：输后1h和4h，各测PLT一次，使PLT升至50109/L。输注无效需考虑抗血小板抗体存在，必要(byo)时用糖皮质激素和免疫抑制剂。,第三十三
13、页，共一百一十四页。,34,术前未知存在止凝血缺陷常见于创伤/手术过程中并发弥散(msn)性血管内凝血(DIC)和术前未诊断的血管性血友病(vWD),第三十四页，共一百一十四页。,35,（一）DIC,体外循环心脏手术器官移植广泛(gungfn)肿瘤手术其它,原发疾病(jbng)：常见大型手术。,第三十五页，共一百一十四页。,36,（一）DIC,临床表现：出血(ch xi)广泛性渗血，占84%98%。,出血(ch xi),纤溶,血小板/功能(gngnng),血管内皮损伤,凝血因子,FDPs,渗血不止,MSOF,休克发生,第三十六页，共一百一十四页。,37,（一）DIC,临床表现：休克(xik)复
14、杂而难治，占40%65%。,第三十七页，共一百一十四页。,38,（一）DIC,临床表现：微血管栓塞 广泛(gungfn)，多脏器，占50%78%。,栓塞(shuns),内皮细胞脱落(tulu),血小板聚合体,纤维蛋白聚合体,白细胞-内皮细胞,sFMC沉积,微血栓综合征/DIC,MSOF,第三十八页，共一百一十四页。,39,（一）DIC,临床表现：血管(xugun)内溶血 微血管(xugun)病性溶血，占10%20%。,溶血(rn xu),网状内皮清除(qngch)能力,缺氧/酸中毒,RBC破坏,自由基,RBC碎片,纤维蛋白沉积,磷脂微粒促凝血,RCB变形/破坏,白细胞改变/补体活化,游离Hb结
15、合珠蛋白,RBC变形,第三十九页，共一百一十四页。,40,（一）DIC,多器官功能(gngnng)衰竭（MSOF）,心血管系统衰竭(shuiji)心率5次/min 平均动脉压49mmHg(6.53KPa)发生室性心动过速和（或）心室颤动 血清pH7.24，PaCO249mmHg,第四十页，共一百一十四页。,41,（一）DIC,呼吸系统衰竭 呼吸(hx)频率5次/min或49次/min PaCO250mmHg（6.673KPa）AaCO2350mmHg（46.7KPa）连续4d依赖呼吸机,多器官(qgun)功能衰竭（MSOF）,第四十一页，共一百一十四页。,42,（一）DIC,肾功能衰竭(shu
16、iji)尿量479ml/24h或159ml/8h 血清BUN35.7mmol/L（100mg/dL）血清肌酐309.4mol/L（3.5mg/dL）,多器官功能(gngnng)衰竭（MSOF）,第四十二页，共一百一十四页。,43,（一）DIC,血液循环(xu y xn hun)衰竭 WBC10109/L（1000/L）BPC20109/L（20000/L）Hct20/dL,多器官(qgun)功能衰竭（MSOF）,第四十三页，共一百一十四页。,44,（一）DIC,神经系统衰竭 Glasgow昏迷分数6（24h内禁用镇静剂）。睁眼：自发性4分；语言指令3分；刺痛刺激2分；无反应1分。运动：服从语言指令6分；对疼痛刺激起反应：局部疼痛5分，屈曲-伸直4分，去皮质强直3分，去脑强直2分，无反应1分；不自主运动4分。语言：能对话并正确回答问题5分，能对话但回答有不同程度错误4分，有语言但无法对答3分，有呻吟声或哼声但无可识别的语言2分，无反应1分。若已行气管插管，则用临床观察判断言语反应如下：无反应1分，对话能力(nngl)可疑3分，似能对话5分。,多器官功能(gngnng)衰竭（MSOF）,第
