1、肺炎(fiyn)pneumonia,第一页，共七十三页。,肺炎诊治(zhnzh)过程（重点）,是肺炎吗？是什么(shn me)肺炎？肺炎的病因（病原体）是什么？肺炎的病情如何（轻、中、重）？该怎么治疗？（共性、个性、并发症）治疗反应如何（评估）？为什么不好？疗程？,第二页，共七十三页。,定义(dngy),肺炎是指终末气道、肺泡（肺实质）和肺间质的炎症，可由病原微生物（细菌、病毒、支原体、真菌、寄生虫）、理化因素、免疫损伤(snshng)、过敏及药物等因素所致。,第三页，共七十三页。,概况(gikung)、流行病学,细菌感染为肺炎最常见的病因。占80呼吸道感染为感染负担之最。感染的死亡率：90%
2、-50%-10%。50年代以后，肺炎的病死率无下降(xijing)。在美国，2001年统计，居死因的第6位全球面临细菌耐药。发病率近年在增加。,第四页，共七十三页。,病因、发病(f bng)机制和病理,正常的呼吸道防御机制正常情况，隆凸以下(yxi)无菌决定因素：病原体（毒力）、宿主（免疫力）,第五页，共七十三页。,病因(bngyn)、发病机制和病理,病原体进入宿主的途径：空气吸入上呼吸道定植菌的吸入血流播散邻近感染(gnrn)部位蔓延胃肠道定植菌的误吸人工气道吸/带入环境中的致病菌,第六页，共七十三页。,病因(bngyn)、发病机制和病理,病原体下呼吸道，繁殖，释放毒素(d s)和因病原体本
3、身的成分肺泡毛细血管充血、水肿、纤维蛋白渗出和细胞浸润。部分病原体可造成肺组织坏死。大部分肺炎不破坏肺组织，吸收后不留痕迹。,第七页，共七十三页。,分类(fn li),解剖分类：大叶性、小叶性、间质性病因（病原体）分类：患病环境(hunjng)分类：社区获得性、医院获得性、护理院获得性其他分类,第八页，共七十三页。,解剖(jipu)分类,大叶性（肺泡(fipo)性）肺炎：肺泡-Cohn孔-肺段/叶，不累及支气管。实变体征，X线肺段/叶实变影。多为肺炎球菌肺炎，其次为肺炎克雷白杆菌肺炎。,第九页，共七十三页。,第十页，共七十三页。,第十一页，共七十三页。,解剖(jipu)分类,小叶性（支气管性）
4、肺炎：细支气管、终末细支气管、肺泡(fipo)的炎症。常为继发。常及湿啰音。X线：下叶沿肺纹不规则斑片影，边糊。多种病原体。,第十二页，共七十三页。,第十三页，共七十三页。,第十四页，共七十三页。,第十五页，共七十三页。,解剖(jipu)分类,间质性肺炎：以间质为主，累及支气管壁及周围组织、肺泡壁增生及间质水肿。多数症状轻、体征少。重者危及生命。X线：肺下部条索影/网状影。病毒、细菌(xjn)、非典型病原体、卡氏肺囊虫等。,第十六页，共七十三页。,第十七页，共七十三页。,病因(bngyn)分类：最有价值，至今未找到又快又准确的方法,细菌性肺炎：G+菌、G-菌、其它(qt)非典型病原体所致肺炎：
5、肺炎支原体、衣原体、立克次体、军团菌（G-菌）病毒性肺炎真菌性肺炎寄生虫:肺吸虫、肺包虫、卡氏肺囊虫其它：理化、药物、过敏性,第十八页，共七十三页。,患病环境分类：最实用(shyng)，与病因分类关系密切,社区获得性肺炎(CAP):在医院外（社区）受感染所发生的肺炎，包括(boku)在社区中受感染，但尚在潜伏期，入院后才发病的肺炎。常见病原体（变化中）：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体。,第十九页，共七十三页。,患病(hun bn)环境分类,医院(yyun)获得性肺炎(HAP):入院48h后在医院内发生的肺炎，包括住院期间感染，出院后发病的肺炎。常见病原体（变化中）：肺炎链球
6、菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌。护理院获得性肺炎（HCAP，NHAP)：介于CAP与HAP间,第二十页，共七十三页。,Definitions,HAP(Hospital-acquired pneumonia):pneumonia occurs 48 hours or more after admission,which was not incubating at the time of admission,VAP(Ventilator-associated pneumonia):pneumonia arises more than 48-72 hours after
7、endotracheal intubation,HCAP(Healthcare-associated pneumonia):pneumonia in Patients hospitalized in an acute care hospital for 2 or more days within 90 days of infectionPatients resided in a nursing home or long-term care facilityPatients received recent IV antibiotic therapy,chemotherapy,or wound c
8、are within the past 30 days of the current infectionPatients attended a hospital or hemodialysis clinic,Bonten MJ et al.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.,第二十一页，共七十三页。,临床表现,细菌性肺炎症状变化较大，可轻可重，取决于病原体和宿主的状态。常见症状：发热、咳嗽、咳痰；胸痛、呼吸(hx)困难；呼吸(hx)加快、鼻翼煽动、发绀体征：无、肺实变、胸腔积液,第二十二页，共七十三页。,诊断(zhndun)步骤,确定(qud
9、ng)肺炎：根据什么？需与哪些疾病鉴别？评估严重程度寻找病因,第二十三页，共七十三页。,确定(qudng)肺炎,症状(zhngzhung)体征X线表现：肺浸润影,鉴别：上感急性气管支气管炎肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞(shuns)症非感染性肺浸润,第二十四页，共七十三页。,评估严重(ynzhng)程度,局部(jb)炎症程度肺炎的播散程度全身炎症反应程度机体的基础状况与严重度和死亡危险度密切相关：年龄65、养老院、基础疾病、免疫抑制因素,第二十五页，共七十三页。,评估(pn)严重程度,我国制定的重症肺炎标准：主要条件呼吸衰竭需机械通气48h内病变范围扩大50感染性休克或需用升压(shn y)药
10、4h急性肾衰，尿量80ml4h其中1条,次要条件(tiojin)R30次/分PaO2/FiO2 250胸片：双侧/多叶受累收缩压90 mmHg舒张压 60 mmHg其中2条简言：需呼吸、循环、血透支持，入住ICU,第二十六页，共七十三页。,确定(qudng)病原体,痰检：涂片、培养(piyng)。何为合格痰标本?（低倍视野鳞状上皮细胞25个；鳞/白1：2.5）如何判断致病菌还是污染菌？（定量、半定量）经纤支镜或人工气道吸引防污染样本毛刷（PSB）,支气管肺泡灌洗（BAL）经皮细针抽吸(chu x)（PFNA）血、胸液培养,第二十七页，共七十三页。,治疗(zhlio)（第75页，我国CAP治疗指
11、南）,抗感染：1.经验性治疗：流行病学资料 2.病原体治疗：病原体检查(jinch)+体外试验的敏感度其他相关治疗：基础疾病的治疗,第二十八页，共七十三页。,治疗(zhlio),重症肺炎的治疗：广谱、强有力的抗菌药（heating-hard）保护脏器功能糖皮质激素的应用：短期，减轻中毒症状纠正水、电解质和酸碱紊乱机械(jxi)通气,第二十九页，共七十三页。,治疗(zhlio),治疗后评估：经过经验性治疗48-72h病情无好转/恶化(hu)，可能药物选择不当/细菌耐药特殊病原体感染,宿主基础(jch)状况差误诊药物热痰液引流不畅,第三十页，共七十三页。,肺炎(fiyn)诊治过程（重点）,是肺炎吗
12、？是什么肺炎（环境、人群）？肺炎的病因（病原体）是什么？肺炎的病情如何（轻、中、重）？该怎么治疗？（共性(gngxng)、个性、并发症）治疗反应如何（评估）？为什么不好？疗程？,第三十一页，共七十三页。,第三十二页，共七十三页。,细菌性肺炎(fiyn),肺炎(fiyn)链球菌肺炎(fiyn)（肺炎(fiyn)球菌肺炎(fiyn)）Streptococcus pneumonia(pneumococcal pneumonia),第三十三页，共七十三页。,定义(dngy)、简介,由肺炎链球菌引起的肺炎。占CAP的25%-30。（关注变化）典型症状：急性起病、高热、寒战、咳嗽、咳痰、痰血/铁锈(tix
13、i)色痰、胸痛。典型X线表现：肺段/叶的实变影。,第三十四页，共七十三页。,病因(bngyn),肺炎链球菌：G+菌，成双/链状排列有荚膜，致病力主要(zhyo)与荚膜中的多糖结构与含量有关，不产生内、外毒素86个血清型，少数致病，第3型毒力最强主要寄居于上呼吸道,第三十五页，共七十三页。,发病(f bng)机制,冬、春季为多常有呼吸道病毒感染的前驱表现，上呼吸道(shnghxdo)防御机制受损后，肺炎球菌被吸入到下呼吸道，在肺泡内繁殖导致肺炎。荚膜侵袭肺泡组织肺泡壁水肿、浆液、WBC、RBC渗出，含菌渗出液经Cohn孔向其他肺泡腔和肺的中央扩展肺段/叶。易致胸膜炎。少数入血菌血症。,第三十六页
14、，共七十三页。,病理(bngl),充血期红色肝变期灰色肝变期吸收消散(xiosn)期。少数形成机化性肺炎。偶出现肺组织坏死和空洞（3型）,第三十七页，共七十三页。,临床表现,症状发病前常有受凉(shu ling)等病史，50%有数日的“上感”症状。突发寒战、高热（39-410C，高峰在下午、傍晚，或稽留热，脉率平）；患侧胸痛/腹痛、咳嗽、咳痰、痰血行/铁锈色；全身肌肉疼痛；可伴恶心、呕吐、腹泻等。,第三十八页，共七十三页。,临床表现,体征全身：急性病容，呼吸加速，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角、鼻周围单纯疱疹。有感染中毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。脑膜膈胸膜严重-休克(xik)、A
15、RDS、意识改变、肠胀气。肺部：早期-无；肺实变；消散期-湿罗音；胸膜摩擦音,第三十九页，共七十三页。,临床表现,自然(zrn)病程1-2W（体内产生荚膜特异抗体），其中热程5-10天。有效治疗，缩短热程和病程。,第四十页，共七十三页。,并发症,感染性休克：老人(lo rn)渗出性胸膜炎：常见,脓胸(nn xin)肺脓肿心包炎心内膜炎脑膜炎关节炎腹膜炎,第四十一页，共七十三页。,实验室检查(jinch),血象：WBC10-20X109/L，N80%,核左移,细胞内中毒(zhng d)颗粒痰标本:直接涂片-G+双/链球菌;痰培养24-48H出结果血、胸水培养：可靠性佳，阳性率低,第四十二页，共七
16、十三页。,X线检查(jinch),早期：肺纹粗，肺段/叶模糊实变期：大片密度增高影，边缘(binyun)较清楚，支气管充气征，少量积液（肋膈角钝）吸收消散期：密度变淡、不甚均匀，边缘模糊、假空洞征3-4W完全吸收消散机化：老年人,第四十三页，共七十三页。,治疗(zhlio),抗菌药物：及时，首选青霉素G，总疗程约5-7天支持治疗(zhlio)并发症的处理：感染性休克（后述）；胸膜炎；脓胸；ARDS,第四十四页，共七十三页。,感染性休克(xik)的处理,补充血容量：先晶体(jngt)后胶体血管活性药物：BP，重要脏器血供控制感染糖皮质激素的应用：短期，减轻中毒症状纠正水、电解质和酸碱紊乱心功能不全的预防和处理,第四十五页，共七十三页。,其他病原体所致(su zh)肺炎,肺炎(fiyn)支原体肺炎(fiyn),第四十六页，共七十三页。,概述(i sh),由肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的炎症常同时有咽炎、支气管炎(zh q un yn)和肺炎占CAP的8-15%秋冬季发病较多儿童、青年居多,第四十七页，共七十三页。,病因(bngyn),肺炎支原体，介于细菌和病毒之间的微生物主要通过呼吸道传播
