1、ICU中血液(xuy)净化的应用指南,第一页，共四十七页。,一、血液(xuy)净化的相关概念,第二页，共四十七页。,本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗（RRT）RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及(yj)对脏器功能起保护支持作用的治疗方法,第三页，共四十七页。,RRT的适应症,主要(zhyo)用于治疗重症急性肾功能衰竭患者以及全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。,第四页，共四十七页。,基本模式,血液透析（hemodialysis
2、，HD）：主要通过弥散(msn)机制清除物质，小分子物质清除效率较高；血液滤过（hemofiltration，HF）：主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）：可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除。,第五页，共四十七页。,对流（对流作用(zuyng)使溶质随血流移动，即“溶剂拖移”）,跨膜压(TMP):半透膜两侧的压力差溶质的移动(ydng)随溶剂移动 从压力高的一侧向压力低的一侧,第六页，共四十七页。,弥散(
3、msn)作用的原理 浓度梯度,半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动(ydng)从浓度高的一侧向浓度低的一侧浓度差消失时溶质的移动停止,第七页，共四十七页。,间断性肾脏替代治疗(intermittent renal replacement therapy,IRRT)：单次治疗持续时间 24h；包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢(hunmn)低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy,CRRT)：治疗持续时间 24h的RRT。包括持续
4、血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等。,第八页，共四十七页。,几种(j zhn)常用方式的比较,方式 原理 补充液体 清除物质 CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)为驱动力 释法)CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性)浓度梯度(同置换 为驱动力 液成分(chng fn)）CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 置换液 CVVHD+CVVH,第九页，共四十七页。,CRRT的机理(j l)：,连续性肾脏替代治疗是危重症抢救中最常用(chn yn)的血
5、液净化技术之一，是模仿肾小球的滤过原理。通过两种方式即对流和弥散来达到清除溶质的目的，将动脉血或静脉血引入具有良好通透性的半透膜滤过器中，血浆内的水分和溶于其中的中小分子量的溶质以对流的方式被清除，亦即靠半透膜两侧的压力梯度（跨膜压力）达到清除水分及溶质的目的。小于滤过膜孔的物质被滤出（包括机体需要的物质与不需要的物质），同时又以置换液的形式将机体需要的物质输入体内，以维持内环境的稳定,第十页，共四十七页。,二、CRRT的主要(zhyo)元素,第十一页，共四十七页。,股静脉(jngmi)：压迫止血效果好，血肿发生率低，且其导管相关感染（CRBI）的发生率低，穿刺方便、技术要求低；可为 ICU患
6、者血流动力学监测和治疗需要的血管通路让出锁骨下静脉、颈内静脉锁骨下静脉颈内静脉,推荐意见1重症患者(hunzh)RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。B级,血管通路(tngl)的建立：,第十二页，共四十七页。,置换液配方(pi fng)选择,碳酸氢盐配方(pi fng)乳酸盐配方檬酸盐溶液,推荐意见(y jin)2 重症患者RRT的置换液首选碳酸氢盐配方。B级,第十三页，共四十七页。,滤器(lq)的选择,滤膜分为未修饰纤维素膜、修饰纤维素膜和合成膜等三大类型。血滤器的通透性：高通透性利于清除炎症(ynzhng)介质,推荐意见3 高通透性合成膜滤器有利于炎症(ynzhng)介质清除。C级,第十
7、四页，共四十七页。,管路(un l)的预冲与维护,推荐意见4 应用抗凝剂的CRRT，不建议(jiny)常规应用生理盐水间断冲洗管路。C 级,在CRRT前常采用5 00010 000 IU/L肝素生理盐水进行预冲洗。用不同浓度的肝素生理盐水或无肝素的生理盐水预冲洗管路，其血栓发生率似乎无显著差异。反复多次管路冲洗可能增加(zngji)血流感染的风险。,第十五页，共四十七页。,置换(zhhun)液输注方式,置换液前后稀释对血栓和溶质(rngzh)清除无差异,第十六页，共四十七页。,置换液的输入(shr)-前稀释,置换液输入点在滤器(lq)前的动脉管路,第十七页，共四十七页。,置换液的输入(shr)
8、-后稀释,置换液在滤器后静脉(jngmi)管路输入,第十八页，共四十七页。,RRT的抗凝问题(wnt),如无出血风险者，可采用全身抗凝；对高出血风险的患者（如存在(cnzi)活动性出血、血小板2、APTT60s或24 h内曾发生出血者在接受RRT治疗时)，应首先考虑局部抗凝。如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法。,第十九页，共四十七页。,普通(ptng)肝素抗凝,首次负荷剂量2 0005 000 IU静注，维持剂量500-2 000 IU/h；或负荷剂量2530 IU/kg静注，然后以510 IU/（kgh）的速度持续静脉输注。需每46 h监测(jin c)APTT，据此调整普通肝素用量，以
9、保证APTT维持在正常值的11.4倍。,推荐意见5 无活动性出血且基线凝血指标(zhbio)基本正常患者的RRT,可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 E级,第二十页，共四十七页。,普通(ptng)肝素抗凝,对有出血风险的患者可采用局部抗凝；一般以10001666IU/h滤器(lq)前持续输注，并在滤器(lq)后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT180s,第二十一页，共四十七页。,低分子量肝素(n s),出血风险较低，常用于全身抗凝。检测指标(zhbio)推荐应用抗a活性，目标维持在0.250.35IU/mL,
10、第二十二页，共四十七页。,前列腺素,前列腺素也可抗凝，但注意(zh y)血液动力学级,第二十三页，共四十七页。,（四）柠檬酸钠,采用 4%柠檬酸钠溶液，将其输注入体外管路动脉端，在血液(xuy)回流到体内前加入钙离子以拮抗其抗凝活性。使滤器后血钙浓度应保持在0.250.4mmol/L 文献报道，柠檬酸钠局部抗凝可降低危及生命大出血的发生率。,推荐意见6 高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意(zh y)监测离子钙浓度。A级,第二十四页，共四十七页。,（五）无抗凝剂的RRT,高出血风险的患者进行无抗凝剂CRRT，应注意肝素生理盐水预冲管路、置换(zhhun)液前稀释和高血流量（2003
11、00mL/min），以减少凝血可能。,推荐意见7 高出血风险(fngxin)患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采用非抗凝策略。D级,第二十五页，共四十七页。,第三部分(b fen)CRRT治疗决策：治疗时机、模式,第二十六页，共四十七页。,治疗(zhlio)指征,一是重症患者并发肾功能损害；二是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态，主要用于器官功能(gngnng)不全支持、稳定内环境、免疫调节等,第二十七页，共四十七页。,急性(jxng)肾功能衰竭,1.治疗时机：ARF的指征包括：非梗阻性少尿(UO30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+6.5mmol/L)怀疑与尿
12、毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+160mmol/L或39.5)、病理性凝血障碍需要大量血制品。符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT，而符合 2项时必须开始CRRT。,第二十八页，共四十七页。,2.模式选择：采用CVVH治疗的ARF患者肾功能恢复率显著增高(znggo)，更适合热卡需求高、血液动力学不稳定的患者；而IHD的优点主要是快速清除电解质和代谢产物,推荐意见9重症患者合并ARF的肾替代(tdi)治疗模式推荐CRRTD级,第二十九页，共四十七页。,(3)IHD每天接受IHD可更好的控制氮质血症，每天接受IHD治疗的患者(hunzh)，其存活率显著
13、高于隔天治疗患者(hunzh)I级,第三十页，共四十七页。,全身(qun shn)感染,全身感染(gnrn)患者采用高流量血液滤过(HVHF)对改善预后是有益的可以清除过多的炎症介质，显著改善感染性休克患者的血液动力学和提高生存率,推荐(tujin)意见11 HVHF用于感染性休克的辅助治疗时，建议剂量不低于45ml/kg/h。D级,第三十一页，共四十七页。,全身炎症(ynzhng)反应综合征,重症急性胰腺炎（SAP）早期和创伤早期是全身炎症反应综合征（SIRS）的常见病因血液滤过(l u)的目的是为调控过度全身炎症反应。,第三十二页，共四十七页。,重症急性胰腺炎早期时机与指征距发病时间72小
14、时内明显缩短(sudun)患者腹痛、压痛和腹胀时间，平均住院天数和费用也显著降低,推荐意见12 适合(shh)非手术治疗的SAP患者宜尽早接受血液滤过。C级,第三十三页，共四十七页。,模式(msh)CVVH更适用于暴发性胰腺炎（FAP），治愈率显著高于SVVH,推荐意见13 SVVH和CVVH可用作重症急性(jxng)胰腺炎的辅助治疗C级,第三十四页，共四十七页。,心脏(xnzng)手术后,心脏手术患者在手术前后(qinhu)多伴有缺血导致的脏器损伤积极地接受CRRT(CVVH、CVVHDF、CVVHD)治疗的患者，有助于代谢和血容量稳定而不引起血液动力学的紊乱,第三十五页，共四十七页。,重度
15、血钠异常(ychng),高钠和低钠血症均可接受RRT治疗(zhlio)，但时机难定急性低钠血症（48小时内血钠降至120mmol/L以下），若有癫痫发作，则应在1小时内提高血清钠5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率将血钠提高到130mmol/L，然后维持在130135mmol/L水平。治疗慢性低钠血症时，第一个24h内血清钠上升速度不能超过12mmol/L，此后每24h不超过8 mmol/L；超越此范围可引起桥脑脱髓鞘样病变。治疗高钠血症时，血钠降低的幅度应限制在每24h降低10%以内，以避免脑水肿和颅内高压。CVVHDF调整血钠速率较快，应注意,第三十六页，共四十七页。,顽固性心
16、力衰竭(xn l shui ji),血滤组治疗(zhlio)的患者，体重、血尿素氮显著降低，左心射血分数和尿钠均显著增加。级血滤组的体重降低和液体净丢失量显著高于利尿组；呼吸困难评分无差异。级,推荐意见(y jin)15 顽固性心力衰竭可选用血液滤过治疗。B级,第三十七页，共四十七页。,横纹肌溶解(rngji),横纹肌溶解(rngji)可由挤压综合征、病毒性肌炎、他汀类药物、结缔组织病以及过度运动等所导致。血液滤过可加快肌红蛋白清除,推荐意见(y jin)16 横纹肌溶解患者，应尽早采取血液滤过治疗。C级,第三十八页，共四十七页。,中毒(zhng d),植物毒素(如蝇蕈毒素)、动物毒素(如蛇毒)、细菌毒素和各类农药以及医用药物中毒1.血液灌流(HP)2.CRRT：可采用的模式(msh)有CVVH(毒鼠强)、低流量血液透析(如丙戊酸钠中毒)、血液透析序贯CVVHD(如金属锂中毒)、高效血液透析(万古霉素过量)、CAVHD(如乙二醇中毒)等。,第三十九页，共四十七页。,第四部分 治疗过程中的监测(jin c)和并发症处理,第四十页，共四十七页。,一、监测(jin c),血流动力学：IHD出
