1、妊娠(rnshn)时限异常Abnormal Duration of Pregnancy,程苾恒武汉大学(w hn d xu)人民医院产科,第一页，共八十五页。,第一节 自然流产(li chn)spontaneous abortion第二节 早产 premature delivery第三节 过期妊娠 post-term pregnancy,第二页，共八十五页。,自然(zrn)流产,第三页，共八十五页。,Spontaneous abortion,Definition 重点(zhngdin)！Classification Epidemilogy EtiologyDiagnosis 难点！Therap
2、y 重点！,第四页，共八十五页。,Definition,Spontaneous abortion:termination of pregnancy before the 28th week of gestation，the weight of fetus less than 1000g自然流产：妊娠不足28周，胎儿体重小于1000g而终止者（美国(mi u)）妊娠满20周以前，或体重小于500gMiscarriage VS Abortion,第五页，共八十五页。,Classification,Early abortion 12weeksLate abortion 12weeks28weeksA
3、rtificial abortion spontaneous abortion,第六页，共八十五页。,Epidemiology,Incidence:10%15%80%of abortions:before the 12th week most of these:before the 8th week流产发生率1015%，以早期(zoq)流产居多。Subclinical abortion:用尿hCG 对希望怀孕的妇女进行监测，有62%的受精卵在孕12周之前死亡，其中大多数（92%）流产是亚临床的。,第七页，共八十五页。,Embryonic/fetal factors（1）Embryonic fa
4、ctors:inheritance、infection、drugs chromosome abnormalities in number or structure early abortioneg.trisomy三体 monosomy单体(dn t)triploidy三倍体 polyploidy多倍体 translocation易位（2）Placental abnormalities：villus degeneration、placenta previa,Etiology,第八页，共八十五页。,Etiology,（一）胚胎（或胎儿）因素胚胎因素：早期流产最常见原因为染色体异常，约占5060%。
5、染色体数目异常和结构异常由遗传或感染、药物等因素导致。未必(wib)是坏事！胎盘异常由于滋养层发育不全，胎盘绒毛变性，或胎盘附着位置过低等，可使胎儿胎盘循环障碍，导致流产。,第九页，共八十五页。,Maternal factors（1）Systemic diseases（2）Genital organ abnormalities（3）Endocrine disorders（4）Emotional disturbance（5）harmful habits,第十页，共八十五页。,（二）母体因素全身性疾病：妊娠期急性传染病，可因病原体或毒素经胎盘侵入，造成胎儿死亡，或因高热、感染引起宫缩导致流产；严重
6、贫血或心衰，致胎儿缺氧死亡；高血压或肾病导致胎盘梗死(n s)内分泌失调：生殖内分泌/代谢内分泌生殖器官疾病：子宫发育不良、子宫肌瘤或畸形；宫颈机能不全,第十一页，共八十五页。,4.强烈的精神(jngshn)刺激、外伤或性交：但常仅为诱发因素5.不良生活习惯*每天抽10支烟增加流产率1.2倍，每天抽14支烟增加2倍。*喝酒增加流产率，每周喝2次增加2倍，每天喝酒增加3倍。*每天喝5杯以上咖啡略增加流产率。,第十二页，共八十五页。,（三）环境因素放射线、化学物质（四）免疫因素妊娠相当于同种异体移植。危险(wixin)因素包括配偶的组织相容性抗原、胎儿抗原、血型抗原、母体抗磷脂抗体过多、抗精子抗体
7、存在、孕期中母体封闭抗体不足等。,第十三页，共八十五页。,病理(bngl),胚胎死亡底蜕膜出血(ch xi)胚胎与蜕膜层分离排出。妊娠8周妊娠812周妊娠12周后底蜕膜反复少量出血,第十四页，共八十五页。,临床(ln chun)分类,根据患者就诊时的情况，流产可分为下列几种类型，实际是一般流产的发展过程。流产的过程发展如下：继续妊娠先兆(xinzho)流产 完全流产 难免流产 不全流产,第十五页，共八十五页。,临床(ln chun)特点,主要症状是阴道出血、腹痛。早期流产(li chn)先出血后腹痛，且全过程均伴有阴道出血。晚期流产先腹痛后出血，流产过程与早产相似。体征因妊周大小、流产过程不同
8、而异。检查子宫大小、宫颈扩张与否、是否破膜、贫血程度等。,第十六页，共八十五页。,先兆流产(threatened abortion)阴道少量出血，下腹阵发性隐痛(yntng)，宫口未开，胎膜未破，子宫大小与孕周相符。,类型(lixng)详解,第十七页，共八十五页。,难免流产(inevitable abortion)出血增多，腹痛加重，或胎膜破裂，宫口扩张，宫口可能有物堵，子宫大小(dxio)与孕周相符或略小。,第十八页，共八十五页。,不全流产(incomplete abortion)妊娠产物部分排出，部分残留或嵌顿，持续阴道出血(ch xi)、量多，宫口扩张有物堵，子宫小于孕周。,第十九页，共
9、八十五页。,完全流产(complete abortion)妊娠产物完全排出，出血、腹痛渐停止消失(xiosh)，宫口关闭，子宫接近正常大小。,第二十页，共八十五页。,稽留流产(li chn)(missed abortion)胚胎或胎儿已死亡未能自然排出而滞留宫内。早孕反应消失，子宫小于孕周，胎心、胎动消失。胎盘组织可机化与子宫壁粘连导致刮宫困难；如死亡的妊娠物在宫腔内滞留太久，易发生严重的凝血功能障碍。,特殊类型(lixng)详解,第二十一页，共八十五页。,流产合并感染(septic abortion)流产过程中合并宫腔感染、全身感染。多见于不全流产出血时间(shjin)长者。不同病原体混合感
10、染。,特殊(tsh)类型详解,第二十二页，共八十五页。,习惯性流产(habitual abortion)自然流产连续发生3次，每次流产多发生在同一孕月。近年国际上常采用(ciyng)复发性自然流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）概念，指连续2次或以上的自然流产。原因分析,特殊(tsh)类型详解,第二十三页，共八十五页。,诊断(zhndun),（一）病史 有无停经史和反复流产的病史 有无早孕反应(fnyng)阴道流血量及其持续时间 有无腹痛，腹痛的部位、性质、程度 阴道有无水样排液，阴道排液的色、量、味 有无组织排出等,第二十四页，共八十五页。,诊断(zh
11、ndun),（二）体格检查观察患者全身情况，有无贫血，评估生命体征等。妇科检查应在消毒情况下进行。注意点：宫颈口是否扩张、有无组织堵塞、羊膜囊是否膨出？子宫(zgng)位置、大小是否与停经月份相符合，有无压痛?双侧附件有无包块?,第二十五页，共八十五页。,（三）辅助检查1B超 确定是否存活，协助判断预后，诊断流产类型与流产有关的超声现象：1.一个平均直径超过20mm的妊娠囊应该有胚胎出现。2.一个CRL超过5mm的胚胎应该有胎心搏动。3.卵黄囊出现意味着胚胎存活的机会比较大。4.有绒毛(rngmo)下血肿时，发生流产的机会是30%（即使是有胎心时）。,第二十六页，共八十五页。,2.血hCG、孕
12、酮、雌二醇测定 临床上常动态观察hCG和P测定判断胚胎(piti)胎儿预后。若已见胎囊，血beta-HCG水平低于1000IU/L，结合血P水平低于5ng/mL，几乎可以肯定宫内妊娠已死亡。,第二十七页，共八十五页。,病 史 妇 科 检 查类 型 出血量 下腹痛 组织(zzh)排出 宫颈口 子宫大小先兆流产 少 无或轻 无 闭 孕周 难免流产 中多 加剧 无 扩张 孕周不全流产 少多 减轻 部分排出 扩张或闭 孕周完全流产 少无 无 完全排出 闭 正常或稍大早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功血、子宫肌瘤鉴别。,鉴别(jinbi)诊断,第二十八页，共八十五页。,处理(chl),原则 根据流产的不同
13、类型，给予积极而恰当的处理（一）先兆流产卧床休息，禁止性生活黄体酮维生素E和叶酸(y sun)口服小剂量甲状腺素心理治疗,第二十九页，共八十五页。,（二）难免流产(li chn)及不全流产(li chn)诊断明确后立即清宫！如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。刮出物应送病理检查。（三）完全流产 一般不需特殊处理,第三十页，共八十五页。,（四）过期流产诊断确定后尽早排空子宫胎儿死亡(swng)过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。术前给雌激素，以提高子宫肌对催产素的敏感性。戊酸雌二醇口服或苯甲酸
14、雌二醇肌注备血，术中注射催产素以减少出血。,第三十一页，共八十五页。,（五）习惯性流产应作全面检查，查明(ch mn)原因，针对病因进行治疗。（六）流产合并感染可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应予重视。治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫；出血量多或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时钳出大块残留组织。切不可立时全面搔刮宫腔！,第三十二页，共八十五页。,小结(xioji),流产的定义流产的类型不同(b tn)类型流产的鉴别诊断不同类型流产的处理原则,第三十三页，共八十五页。,早 产,第三十四页，共八十五页。,定义(dngy),妊娠满28周至不足37周（196258天）间
15、分娩(fnmin)者。此时娩出的新生儿称早产儿（premature infant)，体重10002499克。,第三十五页，共八十五页。,所有死亡新生儿中28%为早产(占无畸形儿死亡中的70%)取决早产新生儿存活主要(zhyo)是胎龄，其次为体重。早产婴儿死亡率(小于32周的小孕周早产儿）186.4/1000 出生儿(死亡率是足月产婴儿的75倍)孕周小于32周的早产儿,有20%存活不到一年 国内占分娩总数515。约15早产儿于新生儿期死亡。,第三十六页，共八十五页。,不同(b tn)孕周早产发生率(1995-2000),28 weeks:0.82%32 weeks:2.2%33-36 weeks
16、:8.9%37 weeks:11.2,IOM Report-July 2006-page 72/2006Alexander GR et al 2006(under review),第三十七页，共八十五页。,早产(zochn)的原因,第三十八页，共八十五页。,感染因素 胎膜早破、绒毛膜羊膜炎，3040 20%早产发生于无临床感染、胎膜完整的病例，经腹羊膜腔穿刺发现(fxin)存在细菌、病毒产物 609例胎膜完整的剖宫产中,肯定在绒毛膜羊膜发现微生物者，早产明显增加 大肠杆菌可渗透存活的膜，因此胎膜对上行感染不是绝对的屏障 下生殖道及泌尿道感染 B族溶血性链球菌、沙眼衣原体、支原体感染、急性肾盂肾炎等,第三十九页，共八十五页。,2.妊娠期合并症或并发症因素Meis(1995，1998)报道:28%单胎早产中：约一半为子痫(z xin)前期，1/4胎儿窘迫，1/4胎儿生长受限、胎盘早剥、胎儿死亡余72%为自然早产，有或无胎膜早破,第四十页，共八十五页。,3.子宫过度膨胀及胎盘因素 羊水(yngshu)过多 多胎妊娠 前置胎盘 胎盘早剥 胎盘功能减退,第四十一页，共八十五页。,4.子宫结构性因
