1、论著 609中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期儿 童 社 区 获 得 性 肺 炎（community acquired pneumonia，CAP）是指原本健康的儿童在医院外和入院后潜伏期内获得的感染性肺炎，是儿童尤其是婴幼儿常见的感染性疾病，是儿童住院的最常见原因，也是 5 岁以下儿童死亡的首位病因1-2。目前，临床主要通过观察患儿症状、体征，以及胸部X线片（chest X ray，CXR）检查方式来诊断 CAP。然而，CXR检查具有辐射，再加上重症 CAP 患儿可能需要多次CXR甚至胸部CT检查来评估病情，不利于儿童健康。因此，选择安全、可靠的 CAP 检查方法，既满足患儿
2、CAP 诊断效果又避免影像学检查可能带来的伤害具有重要意义。肺脏超声（lungultrasound，LUS）检查技术作为一种操作简单，非侵入性，且不会对机体造成射线损伤的检查手段，近年来已应用于成人感染性肺炎的疾病诊断中3-5，在儿童呼吸系统疾病的应用报道相对较少。因此，本次研究拟基于胸部 CT 结果为标准，比较 LUS 与 CXR 的结果差异，探讨 LUS 检查在儿童 CAP 中的应用价值。1资料与方法 1.1临床资料选取 2020 年 10 月至 2022 年 10 月在本院初诊为 CAP 的 100 例住院患儿作为研究对象，其中男 57 例，女 43 例，年龄 1 个月至 14 岁，体重
3、 3.5 61.6kg。将经胸部 CT 检查后确诊的 58例 CAP 患儿设为 CAP 组：男 32 例，女 26 例；年龄（36.4235.31）月。将 42 例经胸部 CT 检查排除CAP 诊断为其他下呼吸道疾病患儿设为非 CAP 组，包括急性支气管炎 23 例、肺脓肿 1 例、哮喘 16 例、肺部真菌感染 2 例，其中男 25 例，女 17 例，年龄（41.4240.56）个月。两组患儿性别、年龄比较，差异无显著性（P 0.05）。1.2纳入和排除标准纳入标准：临床表现可有发热、咳嗽、呼吸浅快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部干湿性啰音；均在 48h 内完成 LUS 检查、CXR 检查和胸
4、部 CT 检查；采用双盲法检查；患儿家属对研究内容知情，已签署知情同意书；排除标准：吸入异物诱发的肺炎；严重免疫抑制；存在先天性疾病。1.3方法 1.3.1CXR 检查采用万东新东方 1000A 数字平板摄片系统，常规患儿取正侧位进行扫描，对于无法站立或是无法配合医护人员的患儿，可采取前后仰卧位，或是右侧卧位。观察患儿的肺纹理、肺部是否存在点状或片状的高密度影。1.3.2胸部 CT 检查检查仪器为 Philips Briliance 16 排螺旋 CT 扫描仪，检查体位为仰卧位，患儿采用常规防护，扫描范围为胸廓上缘至膈肌。若患儿胸部 CT 扫描提示间质浸润，大叶实变或小叶浸润，肺门出现淋巴肿大
5、的现象，胸腔内有积液时，可诊断肺脏超声在儿童社区获得性肺炎中的临床应用价值姚一明，曾平*，彭华保，祝伟宏，蒋国雄（湖南省郴州市第一人民医院北院 超声科，湖南 郴州 423000）摘要：目的探讨肺脏超声（lung ultrasound，LUS）在儿童社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）中的临床应用价值。方法选取2020年10月至2022年10月在湖南省郴州市第一人民医院初诊为CAP的100例住院患儿作为研究对象，对患儿进行LUS检查、胸部X线片（chest X ray，CXR）及胸部CT检查，观察LUS影像学特征，根据胸膜线异常、肺实变、肺间质改变、
6、支气管充气征、胸腔积液等共有的影像学特征，以胸部CT作为标准，分析LUS诊断儿童CAP的特异度、灵敏度、阴性预测值和阳性预测值，并与CXR进行对比。结果其中58例因病情危重完善胸部CT检查确诊为CAP；儿童CAP的LUS影像学特征：A-线消失、胸膜线异常、B-线增多、肺实变、胸腔积液、肺搏动等；不同病原体所致的CAP，LUS影像学特征数据比较，差异无显著性（P0.05）；LUS检查儿童重症CAP的灵敏度高于CXR检查，但差异无显著性（P0.05），LUS与CT检查诊断结果具有较高的一致性（Kappa=0.953，P0.01）。结论LUS检查的特异度、灵敏度、阴性与阳性预测值和CT检查结果一致性
7、较高，是诊断儿童CAP的有效检查方式。关键词：肺脏超声；儿童；社区获得性肺炎；应用价值中图分类号：R725.6文献标识码：A文章编号：2095-8552（2023）05-0609-04doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2023.05.027基金项目：湖南省郴州市科技计划项目（ZDYF2020081）*通信作者，E-mail:610 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期为 CAP 6。1.3.3LUS 检查采用移动便携式彩色多普勒超声诊断仪（迈瑞 M9）进行床旁检查，探头频率为 3 12MHz。采用目前国际通用的 12 区扫查法，即以胸骨角平面及人体中轴
8、平面将胸部分为上下左右 4 个区，再根据腋前线和腋后线将每一个区分为前、中、后 3 个区，共 12 区。检查体位取仰卧位及侧卧位，必要时取坐位，以保证患儿胸壁充分显露。仰卧位，扫查前胸壁 4 个区，观察肺部及胸膜情况；侧卧位，在侧胸壁观察有无胸腔积液及肺实变；坐位，扫查背部肺野，可以观察到少量胸腔积液和和胸膜线下局灶性实变区。1.4观察指标LUS 检查观察指标包括胸膜线、A-线、B-线、肺泡-间质综合征、肺实变、支气管充气征、胸腔积液、肺滑动、肺搏动等。依据既往研究7-9，LUS 影像学特征标准如下：正常的肺超声表现为，胸膜线、A-线显示，肺滑动存在，无 B-线及实变等异常声像改变（图 1）。
9、异常肺超声表现（图 2 图 4）：A-线消失；胸膜线异常，表现为胸膜线增粗，或是消失、中断、不连续；B-线数量增多、融合，2 个肋间隙以上的 B 线融合为肺泡-间质综合征，提示肺间质改变；肺实变，胸膜下方边界不清晰，低回声区域回声为肺实变。彩色多普勒能够在患儿肺实变区域显示树枝状彩色血流；支气管充气征，表现为实变的区域内出现点状或状高回声影，有时可观察到支气管充气征影随患儿呼吸改变，表现为动态离心运动，也可称为动态支气管充气征；胸腔积液，表现为胸膜腔内液性无回声区域；肺搏动，当实变范围较大，程度较重而接近心脏边缘时，在实时超声下可见实变的肺组织随心脏的搏动而搏动。CXR/CT 影像主要分为正常
10、、实变、肺间质改变、胸腔积液等。图 1正常肺超声声像图图 2肺间质改变超声声像图 图 3肺实变超声声像图图 4肺实变彩色多普勒超声声像图 1.5评价标准LUS 检查结果由超声科副主任医师审核，CXR、CT 结果由放射科副主任医师出具。LUS、CXR/CT 若发现实变和间质变共存的情况记为实变。诊断以特异度、灵敏度、阳性及阴性预测值进行评价。计算公式如下：特异度=真阴性/（真阴性+假阳性）；灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）；阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性）；阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性）。论著 611中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期 1.6统计学处理采用统计学软件
11、 SPSS 22.0 分析各项数据，计数资料用比率（%）表示，采用 2检验；计量数据用（xs）表示，采用 t 检验，P 0.05 为差异有显著性。2结果2.1LUS的检查结果 2.1.1LUS 检查确定 CAP 和非 CAP 影像学特征比较由 LUS 检查确定 CAP 与非 CAP 的影像学特征比较，显示由 LUS 检查确定 CAP 比较可靠的指标为肺实变和胸膜线异常+B-线/肺实变（P 0.05），欠可靠指标为单一胸膜线异常（P 0.05）（表 1）。表 1LUS 检查确定 CAP 和非 CAP 影像学特征比较例（%）LUS 检查CAP 组非 CAP 组2P胸膜线异常31（53.45）0（0
12、）14.7590.001肺实变43（74.13）0（0）2.4320.156胸膜线异常+B-线/肺实变56（96.55）0（0）0.820.886 2.1.2不同病原体所致CAP的LUS影像特征比较58例 CAP 患儿均出现 A-线消失、B-线增多。其中，14 例病毒性感染患儿，8 例存在胸膜线异常，10 例肺实变；22 例细菌性感染患儿，10 例存在胸膜线异常、17 例肺实变；15 例肺炎支原体感染患儿，9 例存在胸膜线异常，11 例肺实变；7 例为不明病原体感染患儿，4 例存在胸膜线异常、5 例肺实变（表 2）。2.2CAP 患儿不同检查方式影像特征比较LUS 检查以胸膜线异常+B-线/肺
13、实变的方式来诊断 CAP，特异度（100.00%）和灵敏度（96.55%）都较高，且灵敏度高于 CXR 检查的灵敏度（93.10%），但差异无显著性（2=0.176，P=0.675），LUS 与 CT 诊断一致性比较高（Kappa=0.953，P 0.01）（表 3）。3讨论CAP 是儿童呼吸道感染的常见病，一方面是因为儿童年龄较小，自身免疫力较差，对病毒、细菌和支原体等缺乏抵抗力，容易被感染；另一方面，儿童的气管和支气管管腔比较狭窄，气管内黏膜分泌较表 2不同病原体所致的 CAP 患儿 LUS 影像学特征比较例（%）病原体例数A-线消失胸膜线异常B-线增多肺实变胸腔积液肺搏动病毒性1414（
14、100.00）8（57.14）14（100.00）10（74.14）3（21.42）1（7.14）细菌性2222（100.00）10（45.45）22（100.00）17（77.27）5（22.72）3（13.63）肺炎支原体1515（100.00）9（60.00）15（100.00）11（73.33）2（13.33）2（13.33）不明病原体77（100.00）4（57.14）7（100.00）5（71.42）1（14.29）0（0）表 3CAP 患儿不同检查方式影像特征比较检查方法结果CT 检查例（%）特异度（%）灵敏度（%）阴性预测值（%）阳性预测值（%）阴性阳性肺实变阴性42（100.
15、00）15（25.86）100.0074.1473.68100.00阳性0（0）43（74.14）肺间质改变阴性34（80.95）53（91.38）80.958.6239.0838.46阳性8（19.05）5（8.62）胸膜线异常阴性42（100.00）27（46.55）100.0053.4560.87100.00阳性0（0）31（53.45）胸膜线异常+B-线/肺实变阴性42（100.00）2（3.45）100.0096.5595.45100.00阳性0（0）56（96.55）CXR阴性42（100.00）4（6.90）100.0093.1091.30100.00阳性0（0）54（93.10
16、）少，纤毛运动能力和肺弹力组织发育较差，血管又比较丰富，容易造成气管充血。而且，儿童的肺间质发育比较好，肺泡数量较少，肺含气量不多，易致气管内黏液阻塞，造成细菌感染，引发支气管扩张，胸腔积液和肺泡-间质综合征等疾病10。若治疗不及时易致病情恶化，甚至可能引发呼吸衰竭和心力衰竭。因此，对于患有 CAP 的患儿，需早诊断、早治疗，以降低患儿危重症的风险。CAP 的本质是感染后肺部炎症，病理变化为肺组织充血、水肿、炎症细胞浸润、炎性物质渗出等，612 论著 中国临床医生杂志 2023 年 第51卷 第5期这些炎症改变在 LUS 中会表现出 A-线消失、胸膜线异常、B-线增多、肺实变伴支气管充气征等超声征象。从本次研究结果看，LUS 检出 A-线消失、胸膜线异常、B-线增多、肺实变可作为诊断 CAP 的重要依据。应用 LUS 检查对 CAP 患儿动态监测后发现，随着肺炎的好转或加重，均可在超声征象中有相应变化，且 LUS 检查结果与临床表现一致。这说明应用 LUS 来监测患儿病情的变化是可行的。虽然超声下肺实变范围和肺间质改变严重程度能提示肺部炎症的严重性，但缺乏量化手段来评估重症 CAP 患
