1、,ICU患者(hunzh)的镇痛/镇静,王海华 正兴医院(yyun)重症医学科,第一页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的定义,狭义：镇静广义(gungy)：镇静+镇痛,第二页，共一百零九页。,话题(hut),镇静(zhnjng)的必要性镇静的目的、意义和指征镇静的评估与监测常用镇静药物镇静策略,第三页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)镇痛有无必要！,“又动了，再加个钉子(dng zi)！”,第四页，共一百零九页。,ICU不良(bling)经历的现状,患者转出ICU 2日内，问卷调查全国31家三甲教学医院ICU心理不良事件导致不良经历的ICU环境因素王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程
2、度与ICU 清醒危重(wi zhng)患者心理状态的关系全国多中心临床研究.中华医学杂志,2008,88(21):1,第五页，共一百零九页。,中国ICU的镇静(zhnjng)实践及机械通气期间不舒适感觉,第六页，共一百零九页。,王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度(chngd)与ICU 清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究1 中华医学杂志,2008,88(21):1,来自中国(zhn u)的调查(31个ICU),第七页，共一百零九页。,心理(xnl)不良事件,病人(bngrn)是否感到害怕？,第八页，共一百零九页。,心理(xnl)不良事件,病人情绪(qng x)变化,第九页，共一百零
3、九页。,心理不良(bling)事件,是否发生心理(xnl)不良事件？1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可,第十页，共一百零九页。,心理(xnl)不良事件,转出ICU 后是否(sh fu)好转？,第十一页，共一百零九页。,生理不良(bling)事件,调查7项指标的发生率睡眠饮食身体(shnt)不适疲劳感出汗口渴疼痛,马朋林等.镇静(zhnjng)2镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究.解放军医学杂志.2008,33(8):957,第十二页，共一百零九页。,生理(shngl)不良事件,睡眠(shumin)饮食,第十三页，共一百零九页。,生理(shngl)不良事件,IC
4、U 期间(qjin)身体不适,第十四页，共一百零九页。,第十五页，共一百零九页。,生理(shngl)不良事件,ICU 期间生理不适（7项指标中）严 重：4项以上(yshng)较严重：1-3项无不适：0项,第十六页，共一百零九页。,影响睡眠(shumin)的 ICU因素,记录生命体征静脉(jngmi)切开术噪声诊断检测护理干预光线给药,Freedman NS,Kotzer N,Schwab RJ.Patient perception of sleep quality and etiology of sleep disruption in the intensive care unit.AM J
5、RESPIR CRIT CARE MED 1999;159:11551162.,第十七页，共一百零九页。,ICU环境因素,噪音(zoyn)医护操作,(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺(chunc)或置管、内窥镜检查、大换药等),第十八页，共一百零九页。,ICU患者的痛苦(tngk)经历,No place is more phobic than ICU没有(mi yu)哪个地方比ICU更恐怖了！,我们(w men)成了恐怖分子?!,Now I know why they call it ICU(I see you)!,第十九页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的必要性躁动,躁动(zodng)明
6、显增加感染发生率,Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757,第二十页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的必要性躁动,躁动明显增加医疗(ylio)意外的发生率,Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757,第二十一页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的必要性躁动,辅助(fzh)通气时意外拔管,缺乏(quf)休息、躁动和住院期间疾病恶化（BUN、PCO2升高）是意外拔管独立的危险因素意外拔管后患者ICU住院时间延长，74%再插管,第二十二页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的必要性躁动,ICU患者自行撤除设备的频率和费
7、用自行拆除设备的频率：28%88%为胃管、静脉导管、气管插管、胸管等74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动估计每个拔管事件费用：$181预计一个42-床位(chungwi)ICU 因此增加费用$250,000/年,Fraser GL,et al.Pharmacotherapy,2001;21(1):1-6,第二十三页，共一百零九页。,李秦，中国危重病急救(jji)医学 2008；20(4):193-196,CPR对邻床清醒(qngxng)患者的影响,第二十四页，共一百零九页。,心率(xn l)的变化,第二十五页，共一百零九页。,动脉(dngmi)收缩压的变化,第二十六页，共一百零九页。,对血糖
8、(xutng)的影响,第二十七页，共一百零九页。,对血浆肾上腺素水平(shupng)的影响,第二十八页，共一百零九页。,镇静的必要性神经(shnjng)内分泌对应激的反应,1.内分泌:增加 促肾上腺皮质激素,强的松,抗利尿激素,生长(shngzhng)激素胰高血糖素,肾素,醛固酮减少 胰岛素和醛固酮,第二十九页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的必要性神经内分泌对应激的反应,2.代谢:碳水化合物:高血糖症,胰岛素抵抗,糖耐量降低 蛋白:增加(zngji)分解为氨基酸,促进糖异生 脂肪:促进分解,增加游离脂肪酸,第三十页，共一百零九页。,镇静的必要性神经(shnjng)内分泌对应激的反应,3
9、.水和电解质:水潴留钠潴留,K+排泄(pixi)增加,第三十一页，共一百零九页。,应激原,应激反应,蓝斑-交感(jio n)-肾上腺髓质系统,下丘脑-垂体(chut)-肾上腺皮质系统,儿茶酚胺肾上腺素去甲(q ji)肾上腺素,血流重新分布胃肠血管收缩胃肠粘膜缺血,交感神经副交感神经,防御因素：胃粘液分泌破坏粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞更新,ACTH分泌,COR分泌,侵袭因素：胃酸分泌胃蛋白酶原分泌,HCO3-粘液分泌,胃壁消化、溃疡形成,第三十二页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的必要性,焦虑、烦躁的原因疼痛刺激：手术、创伤、换药、有创检查治疗心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应：不断的护理
10、操作、监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床等ICU特殊治疗操作：机械通气等内环境紊乱：缺氧、酸中毒、低血糖等中枢神经系统疾病、创伤器质性病变：腹胀、尿储留等其它：药物过量、中毒，药物品种多产生不可预知的相互作用，生活节律(jil)的破坏、交流能力的丧失、与亲属的长期隔离等,第三十三页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的必要性,焦虑、烦躁的后果应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加干扰疾病的诊断、治疗(zhlio)：不配合增加患者自残发生率：意外拔管,第三十四页，共一百零九页。,推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)中华医学会重症医学
11、分会.重症加强治疗病房病人(bngrn)镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志,2006,26(12):893,镇静(zhnjng)的必要性,第三十五页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的必要性,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知(gnzh)或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故
12、此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）,第三十六页，共一百零九页。,话题(hut),镇静的必要性镇静的目的、意义和指征镇静的评估与监测(jin c)常用镇静药物镇静策略,第三十七页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的目的和意义,减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈(qin li)病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆
13、；控制抽搐,第三十八页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的具体目标,消除或减轻疼痛消除心理应激反应减轻植物神经功能紊乱保障机械(jxi)通气的顺利实施与撤除保证和改善睡眠,第三十九页，共一百零九页。,目标化镇静(zhnjng)/镇痛,何谓(hwi)“目标化”,明确的治疗(zhlio)目的,有效的实施过程监控,恰当的撤除时机选择,第四十页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的指征,疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状(zhngzhung)（如心慌、出汗）和紧张感躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴
14、随着挣扎动作的极度焦虑状态谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态睡眠障碍：包括失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等术后镇静：术后24h镇静渡过手术后急性恢复期脑外伤病人预防颅内压升高机械通气支持、纤维支气管镜检查等,第四十一页，共一百零九页。,话题(hut),镇静的必要性镇静的目的(md)、意义和指征镇静的评估与监测常用镇静药物镇静策略,第四十二页，共一百零九页。,镇静的评估(pn)与监测,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒应在镇静治疗
15、开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药(yn yo)，以达到并维持所需镇静水平,第四十三页，共一百零九页。,镇静的评估(pn)与监测,疼痛(tngtng)评估1、语言评分法(Verbal rating scale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度2、数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍,第四十四页，共一百零九页
16、。,镇静(zhnjng)的评估与监测,疼痛评估3、视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)：用一条100 mm的水平直线(zhxin)，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛 疼痛难忍,第四十五页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的评估与监测,疼痛(tngtng)评估4、面部表情评分法：（Faces Pain Scale，FPS）:由六种面部表情及0-10 分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。,第四十六页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的评估与监测,疼痛评估5、术后镇痛(zhn tn)（Prince-Henry）评分法:,第四十七页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的评估与监测-镇静(zhnjng)评估,Ramsay评级(png j),第四十八页，共一百零九页。,镇静(zhnjng)的评估与监测-镇静(zhnjng)评估,Riker 镇静(zhnjng)和躁动评分（SAS）,
