1、冠心病诊治(zhnzh)的常见误区,第一页，共八十二页。,病例(bngl)资料,患者男，24岁，因 突发胸闷、气促、咳嗽、不能平卧、大汗淋漓 10小时，于2006年3月29日急诊入院。患者入院前十天有过度劳累史。查体：BP：15690mmHg，HR：135次分，R：28次分，双肺闻及大量(dling)湿性啰音，无哮鸣音，双下肢无浮肿。,第二页，共八十二页。,辅助(fzh)检查：,1.入院ECG示：窦性心动过速,V1-V5 ST段抬高 mv 2.心肌酶示：CK：652UL;CK-MB:91UL 3.血脂:正常 4.心超:室间隔心尖部室壁稍薄，运动(yndng)幅度低，室壁运动异常，EF:35。,
2、第三页，共八十二页。,第四页，共八十二页。,第五页，共八十二页。,诊疗经过(jnggu),1.入院诊断：冠心病,急性广泛前壁心肌梗死，急性左心衰，心脏扩大，窦性心动过速 心功能级。2.治疗经过：入院后即予波立维、阿司匹林，克赛、硝酸甘油治疗，并予尿激酶150万u 溶栓，临床指标提示血管未开通。3.即刻行冠脉造影示：冠脉无明显(mngxin)狭窄。,第六页，共八十二页。,冠脉造影(zoyng)（RCA）,第七页，共八十二页。,冠脉造影(zoyng)（LCA）,第八页，共八十二页。,问 题,1、入院诊断是否错误？2、根据目前临床(ln chun)资料，您的诊断？,第九页，共八十二页。,目前(mqi
3、n)针对冠心病诊断及其确诊手段是什么？,1、临床典型心绞痛症状及ECG改变2、活动平板检查(jinch)3、冠状动脉造影 4、多层（多排）CT5、血管内超声（IVUS）,第十页，共八十二页。,冠心病心绞痛的典型(dinxng)特点：,诱因：常于劳累及情绪激动时发作（而不是劳累 后出现）。部位：胸骨后，手掌大小,同一患者部位固定，也有少数出现腹痛、牙痛。性质：压榨性，紧缩性疼痛，胸部沉重感。持续时间及缓解(hun ji)方式：115分钟，多为35分 钟。如15分钟，应考虑AMI或AMI前表 现，或非冠心病心绞痛，一般经休息或含 服硝酸甘油可缓解。,第十一页，共八十二页。,心绞痛疼痛的常见(chn
4、 jin)部位,第十二页，共八十二页。,不典型心绞痛：伴有严重糖尿病、成人夜间(y jin)睡眠呼吸暂停综合症（OSAS），高龄等患者症状可不典型或无以上特点。另外，亦有少部分患者可因冠脉痉挛而在休息及夜间发生心绞痛（变异型心绞痛）。,第十三页，共八十二页。,因此，心绞痛主要靠详细(xingx)而准确的病史，结合发作时常规12导联心电图诊断。如不能肯定是否存在心肌缺血（症状性及无症状性），首先考虑做无创性的心电图运动试验，必要时行冠脉造影。,心绞痛的诊断(zhndun),第十四页，共八十二页。,心肌梗死(xn j n s)诊断,确诊 冠脉造影 解剖部位及程度 冠脉血流情况 血管(xugun)内
5、超声 病灶性质 病变血管腔内解剖 临床三项 典型胸痛 不明原因休克及严重心律失常 心电图改变：STEMI及 NSTEMI 心肌酶,第十五页，共八十二页。,一.冠脉造影正常(zhngchng)排外,冠心病,第十六页，共八十二页。,存在(cnzi)问题,冠脉造影主要能反映冠脉管腔有无狭窄及狭窄程度，而不能更好反映冠脉管壁粥样硬化病变情况。因此，CAG应作为诊断冠心病的一种重要手段，而不是唯一的“金标准”，弥补此项不足的是“IVUS”。通过“IVUS”检查，可发现(fxin)冠脉内膜和中层病变，在CAG正常的患者中的51.1%检出不同性质斑块。,第十七页，共八十二页。,（）冠状动脉病变：1、冠状动脉
6、持续痉挛使冠状动脉急性闭塞；2、各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血 栓形成（如血液高凝状态(zhungti)）；3、继发于毒血症、失血或药物等因素导致的低 血压；4、解剖学的变异：如冠状动脉开口异常，冠状 动、静脉瘘或心肌桥。,冠脉造影正常AMI的可能(knng)病因,第十八页，共八十二页。,冠脉造影(zoyng)正常AMI的可能病因,（二）冠状动脉病变1、血管内皮功能异常；2、冠脉病变发生在很小的血管、造影(zoyng)无法显示 3、冠状动脉血栓形成后发生再通（继发自溶或 经溶栓后再通）,第十九页，共八十二页。,体会：,年轻人，无冠心病易患因素，冠脉造影正常的AMI的发病原因多与冠脉痉挛
7、、不稳定斑块破裂有关。持续而剧烈的冠脉痉挛可导致内膜损伤，继而血小板聚集，凝血系统活化致血栓形成(xngchng)。冠脉痉挛通常由劳累、激动等应激因素或大量吸烟所致（患者在AMI前可有精神创伤：如下岗、离异、痛失亲人等应激状态）。,第二十页，共八十二页。,不稳定(wndng)斑块 严重狭窄,心梗或死亡(swng)在初发冠心病中的比率,Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine,1998,第二十一页，共八十二页。,狭窄大小(dxio)与新的心肌梗死发生率之间的关系,第二十二页，共八十二页。,第二十三页，共八十二页。,第二十四页，共八十二
8、页。,三.心律失常(xn l sh chn)冠心病,1.早搏:1-h Holter1室性早搏 无冠心病男性：33%冠心病男性：58%无冠心病女性(nxng)：32%冠心病女性(nxng)：49%24-h Holter1室性早搏 1416岁健康男孩：41 健康年轻人：50-60%健康老年人：84%,Framingham 心脏(xnzng)研究,第二十五页，共八十二页。,2.心房颤动:,冠心病如未合并AMI或CHF，房颤发生率2CASS研究（coronary artery surgical study）18000例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%Framingham心脏(xnzng)研究男性和
9、女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关,第二十六页，共八十二页。,四.心绞痛冠心病,引起心绞痛的其他(qt)原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度贫血,第二十七页，共八十二页。,五.CK升高(shn o)心肌梗死,CK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6肌炎（他汀类药物等）剧烈运动后甲状腺功能低下(dxi)（TSH干扰CK测定结果）非特异性的原因,第二十八页，共八十二页。,病例(bngl)1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死,女，45岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无
10、力3月 CK 3264 U/L，CK-MB 93U/L；ECG 无ST段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血沉66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖皮质激素治疗后，病情(bngqng)缓解,CK升高(shn o)心肌梗死,第二十九页，共八十二页。,病例 2 干性心包心肌炎误诊为急性(jxng)心肌梗死,男，20岁 无诱因发热1天入院 T 39 ECG ST段抬高0.10.7mV 7h CK 1557 U/L，CK-MB 67 U/L 2d CK 1513 U/L，CK-MB 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常CAG 冠脉管壁(un
11、 b)光滑2周后心电图、CK恢复正常，好转出院,CK升高(shn o)心肌梗死,第三十页，共八十二页。,CK升高(shn o)心肌梗死,病例(bngl)3 服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死,男，71岁 因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入术 术后3天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后3月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性 ECG 无动态改变(gibin)停服辛伐他汀，复查CK，逐渐降至正常范围,第三十一页，共八十二页。,六.胸痛(xin tn)冠心病,胸痛(xin tn)占心内科门诊第1位，1/2非冠心病胸痛占急诊2030%，2/3非冠心病,第三十二页
12、，共八十二页。,有助于鉴别胸痛原因(yunyn)的几个问题,第三十三页，共八十二页。,七.ST-T异常(ychng)冠心病,ST段轻度压低，T波异常：正常人群(rnqn)男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：女性 老年人 血电解质紊乱 抗心律失常药物,Framingham 心脏(xnzng)研究,第三十四页，共八十二页。,女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史 ECG：ST-T改变，平时(pngsh)偶有胸闷发作 CAG：正常,ST-T异常(ychng)冠心病,第三十五页，共八十二页。,男性，65岁，HBP史20余年，无DM、高脂血症CAG：正常 UCG：左室心尖(
13、xnjin)部、室间隔肥厚,ST-T异常(ychng)冠心病,第三十六页，共八十二页。,仅根据(gnj)心电图误诊心肌梗死,男性，35岁，无HBP、DM、血脂异常等病史，无冠心病家族史体检时被诊断为：急性心肌梗死，并接受溶栓治疗监测(jin c)心电图无动态演变,早期(zoq)复极综合征,第三十七页，共八十二页。,LVH ST-T异常的特点相关导联QRS波群振幅增大多数ST段呈下斜型压低，T波呈非对称型倒置在R波高大(god)的导联T波振幅可正常甚至增大不同时间ECG ST-T变异大,ST-T异常(ychng)冠心病,第三十八页，共八十二页。,特殊人群,女性敏感性与特异性低于男性(nnxng)
14、假阳性率高大于60岁者与男性相似 无症状者适用于DM患者多个危险因素患者 男性45岁、女性55岁的患者不建议常规筛选,第三十九页，共八十二页。,运动心电图不同(b tn)人群价值不同(b tn),运动心电图敏感性为67%；特异性为72%适用于判定(pndng)中度CAD可能性的病人 在瓣膜病、LVH、静息ST段压低及服用地高辛者假阳性率高,第四十页，共八十二页。,1.预激综合征 2.起搏心律3.左束支传导阻滞(z zh)4.运动前基线ST段压低大于1mm,运动心电图不是(b shi)所有患者都适合,第四十一页，共八十二页。,运动(yndng)心电图的诊断价值,低危人群：假阳性率高，排除诊断意义
15、(yy)更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃,第四十二页，共八十二页。,运动心电图有定位(dngwi)诊断价值吗？,病例：男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解 PE:BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史(bn sh)，有血脂异常病史(bn sh)3年，服用“舒降之”ECG：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查,第四十三页，共八十二页。,运动心电图有定位(dngwi)诊断价值吗？,运动(yndng)后,运动(yndng)前,第四十四页，共八十二页。,左冠正常 右冠严重(ynzhng)狭窄,运动心电图有定位(dngwi)诊断价值吗？,
16、第四十五页，共八十二页。,冠心病治疗(zhlio)中的误区,第四十六页，共八十二页。,-受体阻滞剂使用率仍低,中国急性心肌梗死临床诊治(zhnzh)情况调查（全国近2,000家医院调查结果）,35.3,43.0,-受体阻滞(z zh)剂使用率（%）,心梗后二级预防(yfng)住院期,急性心肌梗死住院期,第四十七页，共八十二页。,-受体阻滞剂使用剂量(jling)不足,美托洛尔剂量（/日）100mg 使用比率(bl)（%）58.8 35.2%0.7%指南推荐使用剂量 美托洛尔50-200mg/日,中国急性(jxng)心肌梗塞临床诊治情况调查（全国近2,000家医院调查结果）,CMA心血管病分会不稳定心绞痛治疗指南,第四十八页，共八十二页。,无并发症AMI不必(bb)卧床,床上排便，增加心肌耗氧量卧床(w chun)增加深静脉血栓和肺栓塞的发生率早期康复治疗使患者早期回归工作无心律失常、心力衰竭者应在24h内下床,第四十九页，共八十二页。,心脏事件(shjin)0.03%非致死性MI 0.09%严重心律失常（包括VT）1.4%,AMI 7天后运动(yndng)试验的安全性,第五十页，共八十
