1、冠状动脉CT成像的机遇(jy)挑战与展望,辽宁省人民(rnmn)医院 放射科 何丹,第一页，共六十一页。,冠状动脉CT血管成像（CCTA）发展史CCTA的专家共识(n sh)与我们的努力方向冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用CCTA的挑战与展望,第二页，共六十一页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)CT血管成像（CCTA）发展史,高档螺旋(luxun)CT:256CT 640CT 宝石能谱CT 双源CT中高档螺旋CT:64排（128层）多排螺旋CT：16排 32排 40排多排螺旋CT：4排、8排、10排,4DCT：容积(rngj)扫描,普通螺旋CT：单排、双排,螺旋CT的发展,第三
2、页，共六十一页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)CT血管成像（CCTA）发展史,1999年应用4层CT尝试心脏成像。8层、10层CT问世，冠状动脉CT血管成像（CCTA）受到限制。2002年推出16层CT，实现了“体素各向同性”，为临床医生提供了全新的、可直观显示大体解剖的诊断信息。16层CT一次扫描覆盖范围(fnwi)（8-12mm），完成全心范围(fnwi)的容积采集扫描时间仍较长，不能非常满意地显示冠状动脉影像。随后32层、40层CT技术没有特别创新之处。,第四页，共六十一页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)CT血管成像（CCTA）发展史,心脏的搏动(bdng)给CT
3、心脏成像带来了巨大的挑战 如何冻结心脏一直是CT技术发展的重要领域 时间分辨率 空间分辨率 Z轴覆盖范围 2005年初我国与国际同步引进64层CT，使(CCTA)真正应用于临床，使无创性冠状动脉检查进入了一个新的时代64排（128层）CT诊断冠心病（CAD）准确性已由 众多临床实验所证实，较高的阴性预测值的优势,第五页，共六十一页。,CCTA的专家共识与我们的努力(n l)方向,大量引进64排CT设备、CCTA迅速推广应用不均衡、不规范心脏相关临床知识(zh shi)不足诊断水平不足辐射剂量不够重视,第六页，共六十一页。,CCTA的专家共识与我们(w men)的努力方向,冠状动脉CT应用基本要
4、求冠状动脉CT适应证、应用价值和限度冠状动脉CT检查(jinch)卫生经济学评价 指导临床实践 强化适应证选择 规范操作 加强质量控制 保护受检者,第七页，共六十一页。,CCTA的专家共识(n sh)与我们的努力方向,医师能力的要求 医师培训的要求 技师的要求 护士的要求技术操作的要求 检查方案：患者准备 训练呼吸与屏气 心率要求64排CT建议低于70次/分 心律失常频发早搏和房颤，视心室率、医师、患者意愿决定是否进行扫描，建议用受体阻滞剂，不能保证检查图像(t xin)质量满足诊断要求时建议与患者达成文字共识,第八页，共六十一页。,CCTA的专家(zhunji)共识与我们的努力方向,硝酸甘油
5、使用-有争议对比剂注射方案冠状动脉钙化扫描(somio)测试扫描延迟时间CTA扫描基本参数图像重建和后处理 摄片射线剂量控制方案,第九页，共六十一页。,CCTA的专家共识与我们的努力(n l)方向,冠状动脉CTA读片及报告书写 图像质量与扫描技术评估心率对比剂图像质量伪影等 报告书写内容 解剖变异 供血类型：右优势型、左优势型、均衡型 冠状动脉有无扩张或冠状动脉瘤 冠状动脉钙化积分 按15节段描述2mm血管有无斑块、构成及分布（局限、节段、弥漫）病变导致管腔狭窄程度（5级）无狭窄或管腔不规则、轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄、闭塞结论(jiln)或印象：建议加上“CT所见提示”主要诊断和限度（各种
6、伪影和钙化影响）,第十页，共六十一页。,CCTA的专家共识与我们(w men)的努力方向,Aquilion CX 128 2012年9月30日前CCTA申请56例 门诊18例 病房38例 8例未成功实施检查 CCTA诊断：阴性11例 搭桥术后复查2例 支架后复查3例 冠状动脉硬化13例 异常改变13例 描述改变6例 CCTA存在问题：失败率高、由于技师护士及医生轮岗、各个环节质量控制(kngzh)不到位、新设备的性能及操作在磨合期、医生图像后处理及诊断报告简单、不规范。CCTA质控：从接诊后做好每个环节的质量控制，由专人负责，每两周做一次回顾性总结，并及时与临床沟通不断改进与提高,第十一页，共
7、六十一页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)CT血管成像（CCTA）的应用-适应证,冠心病诊断不典型胸痛或憋气症状 ECG（-）不能或不接受运动试验胸痛 运动试验或ECT心肌灌注检查不确定诊断评价低风险胸痛患者的冠心病可能性或其他原因无症状的中、高风险人群的冠心病筛查临床疑诊冠心病，患者不接受经导管冠状动脉造影检查已知冠心病或冠状动脉粥样硬化(ynghu)斑块临床干预后病变进展和演变的随访观察,第十二页，共六十一页。,冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用(yngyng)-适应证,经皮PCI评价筛查冠心病行PCI适应证(范围、钙化程度、分叉病变左主干病变及完全闭塞病变远端显影情况)CT
8、显示的斑块成分(chng fn)及狭窄程度对指导PCI适应证和预后评估有帮助 易损斑块或肇事斑块多为狭窄不重的非钙化斑块 钙化斑块行支架治疗预后不佳指导导丝通过和球囊扩张的可行性及支架尺寸的选择，特别对完全闭塞病变的斑块特征、硬度和范围评估血管成形术和支架植入后有症状患者随访评估冠状动脉造影或介入后并发症及失败的导管检查（冠状动脉畸形）,第十三页，共六十一页。,冠状动脉CT血管成像（CCTA）的应用(yngyng)-适应证,冠状动脉旁路移植(yzh)评价非冠状动脉心脏手术前冠状动脉评价电生理射频消融术前诊断心脏和心血管解剖结构的诊断心肌病的诊断,第十四页，共六十一页。,冠状动脉CT血管(xug
9、un)成像（CCTA）的应用-禁忌证,CCTA没有绝对的禁忌证X射线辐射、对比(dub)剂 既往严重对比剂过敏史 不能配合扫描和屏气的患者 怀孕期、育龄妇女明确是否有怀孕 临床生命体征不稳定 严重的肾功能不全,第十五页，共六十一页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)CT血管成像（CCTA）的应用,冠状动脉血管造影（CCA）目前仍然是评价冠状动脉狭窄的金标准 CCTA还无法代替CCA检查 CCTA在三维成像、斑块成像、冠状动脉开口病变、先天性变异(biny)以及慢性闭塞性病变等方面更有优势,第十六页，共六十一页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)CT血管成像（CCTA）的应用,病
10、例(bngl)1 循7 冯萍女 56岁 心悸10年 运动试验（+）CCTA诊断（-）,第十七页，共六十一页。,冠状动脉(gunzhung-dngmi)CT血管成像（CCTA）的应用,病例(bngl)2 循5 刘丽荣 女 57岁 胸痛4年 CCTA：左优势型供血（-）,第十八页，共六十一页。,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,先天性冠状动脉发育异常的评估 开口起源(qyun)异常升主动脉、多个开口、单开口、起源(qyun)于肺动脉、一侧冠状动脉从另一侧发出等 走行异常心肌桥 终止异常冠状动脉瘘（左房、右房、右室、肺动脉）、左、右冠状动脉连通、与心包外血管连通CTTA对冠脉起源异常的检出率
11、为100%CTTA能在介入术前清晰地提供冠脉走行，节省手术耗时和减低辐射剂量,第十九页，共六十一页。,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,病例3 陈宏民 循2 M 54岁 阵发性上腹部不适 CCTA诊断：CA起源异常 RCA起源于左侧(zu c)、窦上方,第二十页，共六十一页。,CCTA的应用(yngyng)-诊断价值,病例4 朴铭镐 男 44岁 门诊(mnzhn)主诉 查体空白 CCTA诊断：CA走行异常 LAD心肌桥,第二十一页，共六十一页。,CCTA的应用(yngyng)-诊断价值,病例(bngl)4 朴铭镐 男 44岁 门诊,第二十二页，共六十一页。,病例5 王作平 男 60岁
12、循1 发作(fzu)性心前区不适7年 室早,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,第二十三页，共六十一页。,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,病例5 CCTA检查 诊断(zhndun)（-）LAD与肺动脉血管异常 瘘？,第二十四页，共六十一页。,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,冠状动脉硬化斑块的评估 钙化斑块(CAC)可评估冠状动脉粥样硬化程度 与粥样斑块的分布和体积大小有显著相关性 严重钙化导致诊断冠心病特异性及阳性预测值明显下降 表明粥样斑块形成时间(shjin)长、硬、不易破裂 阴性表明动脉粥样硬化病变及狭窄的可能性较低 阴性2-5年冠心病事件发生率较低、冠脉钙化积
13、分100、2-5年冠心病事件发生率2%/年 MDCT定性分析最大的优势在于对钙化斑块诊断准确性很高,第二十五页，共六十一页。,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,非钙化斑块较敏感、较高临床实用价值，但不能准确(zhnqu)对非钙化斑块进行亚组分型(脂质斑块、纤维斑块)CCTA对非钙化斑块的诊断准确性不及IVUSIVUS是目前临床适用的参考标准,第二十六页，共六十一页。,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,病例(bngl)6 李茂军 男 58岁 N1 头晕,第二十七页，共六十一页。,CCTA的应用(yngyng)-诊断价值,病例6 李茂军 男 58岁 N1 头晕 CCTA诊断：LAD
14、、LCX、RCA大量(dling)钙化斑块,第二十八页，共六十一页。,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,病例7 循4 杨艳 女 53岁 发作性胸闷心悸月余 CCTA诊断(zhndun):LAD LCX钙化斑块 轻度狭窄,第二十九页，共六十一页。,CCTA的应用(yngyng)-诊断价值,病例8 循6 王兰芝(ln zh)女 68岁 胸痛4年 起搏器 支架术后 大量钙化,第三十页，共六十一页。,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,病例9 门诊 周长海 男 67岁 胸背痛（+）CCTA诊断(zhndun)：LAD近端非钙化斑块 狭窄重度 LM变异,第三十一页，共六十一页。,CCTA的
15、应用-诊断(zhndun)价值,病例10 循5 田洪硕 男 65岁 发作(fzu)性心前区不适2年,第三十二页，共六十一页。,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,病例10 循5 田洪硕 男 65岁 发作性心前区不适2年 CCTA诊断:LAD PAD混合(hnh)斑块、狭窄 RCA动脉瘤？,第三十三页，共六十一页。,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,CCTA对冠心病诊断的评价诊断价值-冠脉节段，敏感性83%，特异性93%冠脉血管，敏感性91%，特异性86%急性冠状动脉综合征 不稳定心绞痛更常见于非钙化(gihu)性斑块 稳定性心绞痛更常见于钙化性斑块冠脉造影（CA）由于其优越的时间
16、和空间分辨率一直是诊断冠心病的“金标准”,第三十四页，共六十一页。,CCTA的应用(yngyng)-诊断价值,病例(bngl)11 袁龙 男 56岁 门诊体检 CCTA诊断：LAD中段混合性斑块 90%狭窄 心肌桥,第三十五页，共六十一页。,CCTA的应用(yngyng)-诊断价值,病例(bngl)11 袁龙,第三十六页，共六十一页。,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,病例12 循7 勾连侠 男 77岁 LCX RAC支架术后 CCTA:冠脉多发钙化斑块 狭窄(xizhi)DSA检查LAD 70%窄,第三十七页，共六十一页。,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,病例12 循7 勾连(u lin)侠 男 77岁 LCX支架术后 CCTA:冠脉大量钙化 多发狭窄 DSA检查,第三十八页，共六十一页。,CCTA的应用-诊断(zhndun)价值,病例13 门诊 胜玉杰 男 67岁 胸闷气短(qdun)CCTA:LAD狭窄 DSA:LAD70%狭窄,第三十九页，共六十一页。,CCTA的应用(yngyng)-诊断价值,病例13 门诊 胜玉杰 男 67岁 胸闷气短(qdun)CCTA:
